格主受邀參與衛生局主導的病安訪查輔導活動多年，一直都是以病人安全文化工作者自居。

去年底，對於公告實施的105-106年度病安工作目標，因為有些疑慮，而曾email請教過"決策單位"，以下是對於工作小組的回函內容，格主在看完之後，仍很難釋懷！

其實無意製造太多雜音，僅提供個人看法與拙見，給關心病安發展動向的格友們判明和參考。

關於此話題，最近從其他格友及在醫院從事病安的主管們，聽到的聲音包括：

今年新增的目標（NPSG）細節，至今尚未有公開告知如何具體執行的文件，只能任由各家醫院自己摸索，是令人無所適從與失望的一件事。

第二點，把數年前的建議做法（事實上大都是只做半套的目標），當作已經"內化"完成，而無需再追蹤查核的政策，尤其是忽視基層醫療安全的邏輯，也是衛福部常久以來自我感覺良好的一個現象，或是不敢面對事實的逃避行為。

如果說，醫院內的病人安全已內化無需查核，在路口辛苦執勤的交通警察，也可取消任務了吧！

依照回函的説詞，改變NPSG順序，並宣稱目標（ㄧ）即是首要最優先的執行目標，依個人看來只是製造混亂而已！

難道可以把目標八－鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作，解讀為最不重要的目標嗎？

目標編號，往前或往後移來移去的理由依據是什麼？

請病人或家屬參與病安的目標被移至最後，不就是與"以病人為中心"的口號互相抵觸嗎？

其實在美國任何一個NPSG都是ㄧ樣重要，為了通過醫院評鑑，每一個基準都必需符合規定，根本沒有任何一個是被認定為最重要，頂多只是有某些目標，曾經明訂必需完成導入的期限，在這之前，可以採階段性導入，如用藥整合MedRec及Alarm management。

事實美國曾於2009年，將NPSGs從20個減為11個，但依然保留原來的編號順序，主要是為了方便追蹤比較。而我們的決策者，曾經在多年前就已經把病人辨識的重大目標刪除，據說是因為台灣當年已經很少再犯這樣的錯誤～是嗎？誰能相信？！

在此不禁想問，今年選擇推動警示系統管理辦法（Alarm management）的理由，難道就因台灣近年有很多人懂得通報，或實際通報與Alarm相關的事件嗎？

再看看病安新目標是如何產生的，美國的做法參考過了嗎？國內公告實施105-106年版本前，並未充分徵詢各界並廣納意見，包括衛生局等官產學界，是有待商榷的行為。

去年11月初，從衛福部對媒體發表的內容得知病安目標大綱已經定案，從此看得出來所謂的Field Review程序明顯是太過於草率，想學人家就不要擔心學得太逼真會怎樣，學得不夠像才是問題也是格主以前説過的，負責修訂病安工作目標者（Patient Safety Advisory Group)的作業程序及原因説明，應該都可以更透明化，以招公信。

基本上，從一開始就讓NPSG不等於評鑑基準的做法，已經是常年以來一個混淆視聽又多頭馬車的失策，有些負責評核醫療品質/安全的評鑑委員本身，並不慬病安語言（有很多前例可尋），準備評鑑與準備病安訪查的人早已發現這些矛盾，如此又能如何貫徹全國統一的病人安全目標與做法呢？

業界共識有待凝聚是事實，而且我們的價值觀，我們的制度都還有很大的努力空間。

政府不夠重視病安，沒有編列足夠的預算，受訪醫院普遍沒有言行一致的Leadership，甚至有人懷著抗拒的心理，也有以為，病安輔導訪查是擾民政策的醫療院所，以上都是推廣病安文化最大的絆腳石，台灣民眾以為，醫療很安全的比率遠比先進國家的高出很多，可能是誤導！

今年是猴年，英語有一句俚語叫做"Monkey see, monkey do"，也就是人類與猴子都有"有樣看樣"的本能，在此並沒有嘲諷任何人的意思，格主也不想在新春過年期間，講太多令人不舒服的話，反而只有預祝，在新的一年大家都能多學一點病人安全，寧可向先進國家的病安策略學像樣一點，即便是不知理論或所以然的盲目跟進，至少也會比只做半套，就能內化病安文化的怪異理論更加令人信服，期待有心想要求進步的人，都能虛心自我檢討，以免譲台灣的病安繼續倒退嚕！

台灣病人安全同好會本著創會宗旨，今年繼續有幸能與台中、彰化及南投衛生局攜手合作，相信必能藉由病人安全訪査輔導將中台灣的醫療安全水準大幅提升，屆時還請各界賢達惠𧶽指教，並拭目以待。