MR(核磁共振)檢查時的病人安全把關，通常都有專人負責，但最近美國南加州Newport Beach 的Hoag Memorial Hospital，因為病人不慎被磁性體吸入的推床擊中下腿挾傷並導致骨折，而遭衛生單位重罰5萬美金。

對此，醫療品質被公認為還不錯的這家500床醫院表示，將採取以下改善措施：

1、加强MRI工作人員的繼續教育，讓他們更熟悉何種物品(東西)不得被帶進檢查室內
2、在MR檢查室門口加裝攝影機，讓技術員可更清礎監視入內的狀況
3、使用Checklist以方便把關，包括Time-out process

MR是近年影像醫學不可或缺的儀器，雖然它並非放射線機器，但却是設置在放射科由放射科技術員操作與管理。

美國的放射科醫學會(ACR)在醫療風險管理的領域中，算是先驅也是有模有樣的Leader，對其會員早期就出版很多書面資料，且對於Informed Consent也訂有被視為楷模的標準作業流程。

然而誰都可能疏忽SOP，誰都可能在無意中犯錯，當然在放射科領域，也不是例外！

在此，暫且不談MR檢查以外的各種風險或意外事件，僅簡介一些零星的烏龍事件及格主所查到對病人安全有疑慮的種種問題：

1、最令人關注且MR特有的，是如前述磁性物體(金屬)被吸入掃描儀(Scanner)時，突然飛出來撞擊病人；嚴重的案例曾有氧氣筒(Oxygen tank)撞死孩童的報告，此外包括點滴架、醫護人員白袍口袋中的剪刀也都可能成為飛鏢或危險的武器

2、干擾植入病人體內的各種器材(Device malfunction)及扭曲(Twisting)，如Pacemaker(心律調節器)、腦動脉瘤的鋏子(Clip)及人工耳(Cochlear implant)

3、干擾PCA pump及EKG波型

4、人工製造出來的影像異常(Artefacts)

5、燒傷(MR imaging burns)已被列為2010年10大儀器風險(Technology hazards)

6、氦(Helium)氣體噴出導致周邊的人窒息

7、懷孕(孕婦)被認為做MR檢查是不安全的

8、過度鎮靜(Oversedation)

9、其他一般較平凡的病安事件包括：病人從床上跌落、病人因密閉或狹小空間恐懼症(Claustrophobia)而導致呼吸困難、顯影劑的過敏反應、Gadolinium腎功能障礙及血管外漏出(Extravasation)、誤認病人身分、因設備不足或缺乏Monitoring而導致病人病況惡化且未察覺.......等等

據了解，Hoag Memorial Hospital還是一家獲得Magnet Recognition Program的護理模範醫院，卻很諷刺地摘在一塊大磁石"Magnet"之下，2008年也曾因遺留一塊紗布在癌症病人體內而被罰25000美金！

看起來在美國，鼓勵通報及無懲(No blame)的文化只是對院內，而醫院如不幸碰到"Never Events"等病人傷害事件，對外則必需透明化，並一再地被罰款、檢討、致歉悔過.....。

希望大家提高警覺，勿把別人的災難視為是對岸的火災而置之不理。