上星期(2012-12月)參加手術後合併症討論會後心情非常不好，本來這些討論會是要討論發生的原因及將來如何避免再度發生同樣的事件，從這已發生的病例去學習寶貴的經驗及警惕。另一目的是教學，聽眾中有很多年輕住院醫師，實習醫師及實習學生，他們需要由臨床發生的真實病例去累積功力，將來進入職場後才能避免對病患造成同樣傷害。但最近提出病例討論的中，未討論之前此病患之主治醫師就已經先建立防火牆，意思是如果有任何過失會發生，那一定是病患本身不好，才會引起合併症。有經驗的醫師當然知道這些合併症發生的機制及報告此病例醫師想要隱藏的事實。但是如果針對問題之核心提出發問有些主治醫師會腦羞成怒，以為你故意找碴，從此與你形同路人或仇人。有些主治醫師害怕被提出來討論後面子掛不住或擔心自己的過失被公開討論後會成為醫療訴訟的證據，因此有些醫師就會拒絕被提出來做教學討論，比較有權威者的病例甚至於從來沒有人敢提出來，成為一種“造神”運動。但在討論會上是如果默不作聲，會對不起自己作為教師的職責，年輕住院醫師、實習醫師及實習學生們並不知道被特意隱藏在表象下的真正事實。因此每一次的術後合併症及死亡病例討論會都會是“天人交戰”，但做為一個教學醫院及維持應有的醫療水準，這些討論會確是不可或缺。如果所有的主治醫師都有公理、正義的“紳士”教養，也都懂“教師”的職責，不把它當成“鬥爭”的工具的話，上述的“杞人憂天”也就不需要了，合併症及死亡病例討論會也會更有教育意義。

        以前我的病患稍微有閃失我就無法閃避，幾乎會被徹頭徹尾被提出來討論，我除了更加警惕之外仍然需要認真面對。在這種紛圍之下，讓我更需強化醫學知識及醫療技術，對我而言，是一種“向上提升”的力量，我也從來不畏懼被提出來討論。

        我當討論會的主持人時比較困擾我的是各分科總醫師很懂得因應之道總是提出一些不至於造成上級困擾、時常重複發生之常見病例，但如此就無法對學生提供廣泛且有系統的教學。最近的討論會主持人也因很多可討論的病例因為怕會成為醫療訴訟的證據而拒絕被提出來討論，科務會議也建議大家討論時不要有太尖銳的發言。

        但是這樣的刻意隱藏的假象可以教好醫學生嗎?可以減少醫療訴訟嗎? 醫病關係真的可以改善嗎?

        「101/12/15醫改會董事長表示，醫改會重視醫療糾紛訴訟導致醫病雙輸的困境，支持建立不責難的文化，但是減少纏訟，必須有真相作基礎並有快速補償制度協助病家。很遺憾行政院推出的版本，沒有回應民眾在醫療糾紛中還原真相的呼聲，空有強制調解形式，實質的行政調查與鑑定卻在調解程序中缺席。」

       對病人說出醫療事故的真相才是對病患負責的第一步，但醫師也會懼怕接踵而至的不正確認知、不對等的天價賠償。因此建立醫病雙贏的制度是刻不容緩。   當我從日本返台看到“抬棺抗議”醫療傷害事故時，覺得台灣的民眾仍然處於未開發國家之水準。在日本當醫師地位崇高，民眾也將醫師當“神樣”般的尊敬，雖然也會有少數不肖醫師存在，基本上我認知的日本醫師之人格皆非常高尚，縱使有醫療傷害事故時，日本病患是不會輕易提出訴訟的，我在日本當醫師也覺得非常有尊嚴並受到敬重。最近日本病患之年輕一代已失去老一輩的教養，訴訟也有增多之趨勢，但主要訴求與現在的臺灣是一樣的，即是要求“真相”。現在我對“抬棺抗議”的感受是無對等力量及知識下民眾的“最卑微的抗議”，我由衷地同情他們。

        我會成為醫師是因為我年幼失怙，六歲時我父親因十二指腸潰瘍穿孔引起腹膜炎而過世時，我覺得是未受到良好的醫療照顧所致，因此當了醫師後我選擇站在“病患”那邊去思考。尤其在日本受病患尊敬的經驗更讓我確信這種醫病關係是一種“崇高”的精神，也是一種“無上的喜悅”及享受，覺得當醫師是一種正確的選擇。反觀在台灣這種醫病關係卻是緣木求魚，難得。始作俑者是那一方?我常問尚未畢業的醫學生“你們曾經思考過將來當了醫師後你們會站在病患或病患的對面(醫師)的那一邊為出發點去思想、去發言、去做事?”，大家都會愣住。答案?不喻可知。

       我至今仍然維持不對病患說謊的習慣，偶而被要求說“善意的謊言”也都拒絕以“不說”做為替代，如此我才能簡單誠實的面對病患的詢問而不會左顧右盼地去掰理由圓謊。外科醫師不是上帝也不是神，除了“造神”運動下的醫師以外，手術過程中偶而也會發生疏失，我雖然很少疏失但也不例外，每次被檢討時有位從來不會被檢討的醫師很喜歡問我如何對病患家屬做解釋，我說“當然是據實秉告”，但這樣的回答總是引起他們的狐疑。我一直認為若我有錯，病患家屬無法接受我的誠實的說明，不願意原諒而提出訴訟時，若法官判決我應該賠償時我願意賠償，若我賠償後無力負擔，我也願意放棄當醫師。我一直以為也許我無法撐很久，但是我發現到現在我從來沒有被病患告過。

       曾經我有“唯一”一位因腹腔鏡膽囊切除術傷及總膽管而死亡的病患，我據實以告，並說明當今醫療指引“發炎超過72小時不要開刀”的世界黃金準則是錯誤的，這次的傷害更能證明我的想法，我會將此種缪誤寫成論文並呈送給他們家屬，說明後病患的女婿(李醫師)向我表明他是一般外科醫師，他也可以接受我的說明。這位病患因膽結石引起急性膽囊發炎來本院外科急診，因上述之理由被說服而採取抗生素為前提等消炎後再行手術之療法(現在世界上仍然很多內外科醫師抱有這樣的認知)，但這樣的療法並未替這位病患帶來病情的緩解，每次來急診就診都以同樣方式處理，直到發炎後第107天，終於有位急診醫師將這位膽囊化膿已經呈現敗血症狀態(血液培養出大腸桿菌)的病患轉介給我，我也深知不開刀切除膽囊是無法解決此疾病的根本問題，也沒有任何遲疑就替病患做緊急手術，膽囊及總膽管附近之化膿發炎實在太嚴重了，手術過程中發現傷到她的總膽管及右肝動脈，於轉成開腹手術修補總膽管時發現病患肝臟已因長期膽管發炎(手術三個月前曾GOT 829; GPT 461;黃膽指數4.4)呈現黑色，總膽管也已呈壞死之狀態，勉強可利用來接腸子之處總膽管也不是很健康，此病患因此過世。

       合併症討論會時我遭遇到特意、非常不友善的攻擊，但是此病患的家屬並未提出訴訟也未提出賠償的要求。這事件呈現台灣病患內也不乏有理性、有良知的病患及家屬，但他們受傷時需要“真相”供他們做判斷。若每一次有醫療事故時醫師都預先築起防火牆，會有這樣的醫療結局嗎?病患過世約3年後我因為答應她家屬的論文尚未完成曾致電李醫師說明論文會有延宕，卻聽到李醫師說“他的壓力很大”。這樣的回答令我馬上墜入五里霧中，壓力很大的應該是我，為何他會有如此之說?是否有人逼迫他提出告訴?是誰?他的親屬?或來自本院的醫師?

       去年七月將論文投稿於世界外科第一名的雜誌，已快半年卻未有任何決定，在這電子化的時代是很少見的情形，我想應該是滋事體大，若被接受並且刊登時必定會造成現有觀念的大衝擊吧!

       我在論文內將這種情形稱為是外科的地雷，在前面處理的醫師因現有錯誤的政策，使本來傷害力微小的膽囊炎發展成化膿，波及總膽管及肝臟，最後成為一顆威力強大的地雷，使病患付出重傷或死亡的代價，而承接最後一棒的醫師也會因此而受傷且被告。這些無謂的傷害應該是可以避免的，我也期待論文的發表。

       2012年底某電視媒體邀請醫、病雙方討論如何改善醫病關係，其中三位醫方代表。病方以“真相”而醫方以“內、外、婦、兒、急診五大皆空”為主軸論述，一位轉行醫美之醫師說手術過程有爭議時絕對不能認錯，其他二位前輩醫師(一位急診科主任，一位名嘴大老)異口同聲地贊成。他們師出同校，應該接受到同樣的傳統文化薰陶吧，我也能理解為何我的同事會對我“據實秉告”的說法存疑。但在沒有“真相”的前提下，醫方如何能改善醫病關係?

        2011年初，長女去馬拉威一年，參與“兒童營養不良改善計畫”的研究，我及內人於2012年初也才有機會去了一趟非洲到南非及馬拉威。我順便找機會去參觀南非及馬拉威的幾家醫院，黑人的醫院都非常簡陋，缺乏醫療資源，環境髒亂。但共同的特徵是很少有醫病對立的問題，病患或家屬的眼光中都是求助的、無邪的，令當醫師的我別有一番感受。以前台灣也曾經有過這樣的良好醫病關係，真是滄海桑田。