2013-1-10

今天外科晨會提出一位來本院急診小兒闌尾炎的病例，開業醫轉介來本院時已經診斷為急性闌尾炎，進入本院急診後因種種原因(含做術前電腦斷層檢查)，結果開刀時發現闌尾已破裂。雖然手術及手術後皆很順利並且出院，但因闌尾已破裂使得病情變得複雜，致使住院天數延長，抗生素使用增多，也因電腦斷層檢查的成本附加後，醫療費用支出超過健保付給本院費用的上限，實質上本院是賠錢。

        討論的重點是來急診至開刀之時間是否過久，使用電腦斷層檢查之副作用以及對於闌尾炎的診斷是否該使用電腦斷層檢查。另外同時也指出一般外科負責診治此位病患的值班醫師依賴電腦斷層之診斷延遲開刀時機是闌尾破裂的原因。

以下是以我各人治療急性闌尾炎(盲腸炎)之一些觀點提出供大家參考，請注意這不是文獻回顧式的學術檢討。

急性闌尾炎是很古老的問題，對一般人而言其治療的方式應該早已非常明確才對，為何我們已進入21世紀，並且也常被灌輸“現代醫療技術非常進步”的時代，對這種非常普遍，家常便飯式疾病的治療應該是非常明確才對，為何仍存有爭議?

首先、診斷不管任何方式，用手觸診、超音波檢查、甚至電腦斷層檢查都會有一定的誤診率約10~20%，尤其是女性、老人、失智者或尚無法清楚表示意識之小孩其誤診率會比較高。前二者之檢查無副作用(超音波檢查現在、一般而言可如此被認知)， 但電腦斷層檢查就有癌症增加的疑慮。誤診引致的手術是否可以被認為是正當的、不可避免的、可以被原諒的、可以被接受的?這可包含各式各樣不同成員的病患(不能單純地將病患都視為工廠的成品，當成一樣)，醫師(最主要是各式各樣立場的外科醫師或內科醫師)來探討。以病患立場而言、除了多一或幾個(腹腔鏡手術)小傷痕之外，多數誤診的闌尾切除手術若無合併症發生對病患是無關大礙的，並不會造成重大的影響(腸沾粘除外)，但懷孕的婦女因此卻會有1/3程度的流產，心肺有疾病、血液凝固的或年老力衰的病患或罕見的麻醉事故都有某個程度的死亡率。這些危險病患或醫師可接受嗎? 

是否急性闌尾炎的治療需如現在絕大多數醫師或民眾所認知，只有“手術切除”一種選擇而已?

        急性闌尾炎的機制是多樣化的，有些是阻塞性(糞石等)的，有些是非阻塞性的，有些是原發性的濾過性病毒，細菌甚至是寄生蟲感染或是免疫反應引起的。闌尾發炎的過程的是否如一般大多數醫師認知的“惡化，破裂”一途而已? 或因為手術的危險性低，就可以將大家認知的無用之器官(對嗎?)輕易的切除?這裡面有些是不需要開刀，甚至於開刀是錯誤的病例，難到醫師可以不去替病患爭取“不手術”(尤其是非阻塞性的或是原發性的濾過性病毒引起的)機會是對的嗎?

        我幾年前在日本外科醫學會100週年專刊內讀到一則令我深思的文獻記錄，1885年明治時期第一例闌尾切除手術成功，但明治初期急性闌尾炎治療之成績- 內科方法之死亡率是8%，外科是38%。當然那時候急性闌尾炎治療之第一選擇與現在大家截然不同的是內科治療，直到後來麻醉(藥物)技術、抗生素的進步，將手術死亡率降至最低，使所有病患及醫師將“手術切除”做為唯一選項。

       十九世紀末至1970年代這樣的情節也發生在急性壞死性胰臟炎之治療上，內科治療是主要的選項，1970年代以後外科開腹清創引流治療才成為主流，但死亡率頗高，直到2007年才有比較正確的突破，進入延遲至胰臟壞死組織液化後以微創方法做清創引流之治療。我想再過幾年我的“不需清創”主張若被接受時，我想外科就得退出塊這領域將主導權交還給內科。

        上述“非黑即白”的簡易二分法的思考模式反映現在仍是 “瞎子摸象” 的醫療史也支配著大多數的醫師，尤其是現在先進醫療正如火如荼地推行的「Evidence based medicine - EBM」實證醫療更是常見，一個明眼人看到的真相絕對不敵99個瞎子的證據。醫學的本質是科學及藝術的組合，黑白的中間各種灰色階的存在才是多數，能應用自如的才是「Patient oriented medicine」的正道，才是明眼人。

       由日本外科醫學會100週年專刊內的記載，我的解讀是90%左右的闌尾炎其實是可以不需要手術切除也能治癒的。這結果與現在主張“以抗生素治療非複雜性闌尾炎”已發表文獻的累積統計結果相差不多，雖然也有演變成闌尾炎破裂才開刀的情形但為數不多(有報告指出5%)。醫師如果有能力將這群不需要手術切除的患者儘可能地分辨出來，也就可避免並減少上述所說“手術切除”所引起後續不良的後果。

       所以我有幾個基本原則； 1)未能確定診斷前絕對不急著做出開刀的決定，反而“持續”密切的觀察病情變化。雖然國際性的外科文獻都有15%左右的negative appendectomy (即術後判明是非闌尾炎)，大多數的醫師也都接受。我也不是不能接受negative appendectomy，因為外科醫師並不是神。僅在一個短暫的觀察時間點就去下決定，不是很聰明的做法，也是造成negative appendectomy的原因。 2) 用手觸診確定是闌尾炎但不是很嚴重時，我會計算疼痛開始至就診之間已經過的時間 ，是否會造成闌尾破裂 – 小孩(可在數小時之內，因症狀較不明確，評估較不精準)及老人(約48小時)比較快發生，其他人稍晚(約72小時)，但須注意也會有例外。我會計算病患還剩下多久的時間可觀察，如果尚有24小時可觀察，我會給病患使用基本的抗生素並請他於疼痛加劇時一定要回報讓我知道。若疼痛加劇則建議病患接受開刀，若疼痛減緩則可以避免開刀。3) 用手觸診確診闌尾炎很嚴重時，我會立即建議病患接受開刀，除非病患有特殊狀況。

        有回顧性論文指出“不能確診的病患中有1/3的病患不需要接受治療，病狀可自行消失，但唯有積極主動的持續觀察才能分辨病人是否需接受開刀”(註-現代資本主義下經營的醫院很難找到一位醫師能有充分的時間連續長期觀察並精確評估一位患者)。

        曾經有一位於夜間來急診之懷孕病患手術後發現無闌尾炎，但胎兒卻流產。檢討會時我提出批評的意見卻引來某位老師的反彈並被要求必需在大外科的晨會上與他公開辯論。為了這種下馬威(當時我剛由日本返台)的挑戰，我收集了一百多篇的資料(那時候還沒有google可供搜尋)，得到的結論是需根據病患導向「Patient oriented consideration」去做決定而非「Evidence based medicine - EBM」實證醫療去做決定， 因為那時的教科書也鼓勵盡早將闌尾切除以減少胎兒的死亡率，卻未提及術後發現非闌尾炎(懷孕時之誤診率比較高23% vs 18%)時的討論。爾後遇到一位經常流產婦女，第七次懷孕八個月，有明顯闌尾炎的症狀。值班的住院醫師知道我的方針，故意將此病患轉給我。經過說明後，病患選舉以抗生素點滴及在婦產科病房觀察的方式處理，結果不到24小時就症狀消失，病患要求出院。我想她引頸盼望的孩子應該如願以償的產下了吧。

闌尾炎診斷是否需超音波檢查或電腦斷層檢查?

        對於闌尾炎診斷是否需超音波檢查、甚至電腦斷層檢查也是醫師必須面臨的衝擊。對於診斷工具的進步我由衷歡欣的接受，因為用手觸診腹腔的器官也是類似“瞎子”的行為，超音波檢查與電腦斷層檢查絕對可以獲得更多腹腔內器官的訊息。但是對於輕或中等程度闌尾炎等除了闌尾腫脹之外，其借由體表來表達發炎訊息的傳遞，超音波及電腦斷層檢查就會輸給用手觸診的方法。經驗老練並時常或密集用手觸診的醫師應該可以觸探發炎的程度並做出正確的判斷，我個人認為可以不需要超音波或電腦斷層檢查，以節省不必要的醫療人力及支出。但對於無經驗或不會用手觸診，不熱心，不願意長時間觀察病情的醫師，此時應該照會比較老練的醫師診療並決定是否進一步安排其他診斷工具，此時超音波或電腦斷層是一種可留下比較客觀證據並可減少誤診的工具。電腦斷層檢查對於已經闌尾炎破裂引起局部腹膜炎並形成膿包或者是非闌尾炎疼痛的診斷是有用的，用手觸診的方法就很難做這些的鑑別診斷，但前者之診斷可以超音波檢查代替。這些檢查方法的使用就取決於醫師功力的深淺與態度，或是醫師及醫院對健保給付的策略應用。一位有良心、信心及經驗的醫師應該可以減少使用電腦斷層的檢查。

現時醫界有趣的現象

        題外話、關於急性膽囊炎，現在有大多數的醫師贊成應該先用抗生素(尤其是發炎時間超過三天時)將發炎抑制下來後，6~8星期以後才開刀的政策。這和急性闌尾炎的方針是完全相反。大多數醫師真是奇妙，有很多非科學的觀念，深信教科書不疑，有些權威醫師更是不允許少數有自覺的醫師提出不同的觀點，輕則冷嘲熱諷，或群起而攻，惡劣者使用媒體攻擊，這在古今中外之歷史皆曾經發生過。 

        急性闌尾炎一律“立即手術切除”，急性膽囊發炎需“延後開刀”，此二種器官二種相反的方針也有錯誤，但卻被大多數外科醫師所接受，而且這二種根深柢固的觀念很難被校正。這些都是以偏蓋全，過猶不及的膚淺想法。醫師應該站在病患的立場思考，將一些錯誤政策釐清，才是對病患負責的應有態度。