2013/5/14

使用Chang’s needle方法做肝臟切除術十年後(2006)、某日手術中有一突出於肝臟表面之肝癌突然破裂、大量出血，緊急情況下於可能是流入血管部位之處以張氏肝直針之方法試縫二針竟然使大出血止住。以後正式應用此方法控制肝臟之局部流入及流出血管，非常有用，同時也創新肝臟手術方式，因此正式將此控制局部流入及流出血管之方法命名為“張氏手法”¹(Chang’s maneuver) 。

1908年奧地利人Pringle JH²在Annals of Surgery發表以手指捏住肝十二指腸韌帶控制流入肝臟之血管(動脈及門脈)完成肝臟破裂之手術後，此控制流入肝臟之血管之方法成為肝切除術之基本稱為Pringle’s Maneuver。 但此手法會使整個肝臟缺血肝細胞受損(ischemic injury)，故時間不能太長，通常需15分鐘後放開血管5分鐘以便含氧血再次供給肝細胞氧氣及營養。然而5分鐘的再灌流也會造成再灌流傷害(reperfusion injury), 同時手術需暫時中斷，壓迫肝臟之切斷面，縱使如此也無法完成止血，非常不便，但卻別無他法。

1985年日本幕内雅敏³〈爾後之東京大學外科教授〉發表控制左半或右半流入血管之方法，使肝傷害減半。

1989法國Henry Bismuth⁴發表以超音波掃瞄局部肝門脈之分枝插入有氣球之導管控制局部之肝門脈，更進一步減少肝傷害。但此法無法控制隨伴之動脈，也無法控制由流出靜脈〈肝靜脈〉逆流而來之流血。

另外相香港中文大學之劉允怡教授⁵由小腸之靜脈插入同樣之導管逆行控制門脈分枝。

日本東京女子醫科大學山本雅一教授於肝門部控制流入血管之第二分枝，術式煩雜且費時。

張氏手法”可比上述方法更簡單、更有效地解決上述所有之問題，並將虛血-再灌流傷害(ischemia and reperfusion injuries)降至最低，如此也可延長ischemic time至切除完成才放開，使手術不需中斷。此方法之ischemic time理論上應該可以是達到最長之記錄。2008-7月美國肝臟、胰臟及膽囊外科醫學會雜誌(HPB)邀稿之論文已披露“張氏手法”¹。

Chang’s maneuver之做法

1.         使用術中超音波找到支配肝腫瘤區域之流入血管(Glissonian branch)，先於其右側利用肝直針由肝臟表面垂直地穿刺至肝底面，並由底面將結紮線之一端鉤著（鉤著後，用外套針護住此凹槽，以免拉出此針時，傷害並破損肝內血管），並將結紮線拿出來至肝臟表面。

2.         接著於其左側利用肝直針反覆此動作由肝臟表面垂直地穿刺至肝底面，將同一結紮線的另一端拉出，以此兩端之線，可做一次結紮動作將此範圍內之流入血管完全綁緊。

3.         若病兆位置適當也可利用同樣手法將流出靜脈暫時控制。

4.         切除肝腫瘤並完成止血後可將這些綁線剪斷，回復血流。

References

1.         Chang YC, Nagasue N.  Blocking intrahepatic inflow and backflow using Chang's needle during hepatic resection: Chang's maneuver. HPB 2008;10: 244-248.

2.         Pringle JG. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Ann Surg 1908;48:541-549.

3.         Makuuchi M, Mori T, Gunvén P, Yamazaki S, Hasegawa H.  Safety of hemivascular occlusion during resection of the liver.  Surg Gynecol Obstet 1987;164:155-158.

4.         Castaing D, Garden OJ, Bismuth H.  Segmental liver resection using ultrasound-guided selective portal venous occlusion.  Ann Surg 1989;210:20–23.

5.         J R Ou, W Chen, WY Lau. A new technique of hepatic segmentectomy by selective portal venous occlusion using a balloon catheter through a branch of the superior mesenteric vein.  World J Surg 2007;31:1240-1242