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低碳水化合物熱卡營養液對預防老年患者腸外營養併發癥的研究
【摘要】 目的 研究低碳水化合物熱卡營養液對老年患者腸外營養并發癥的預防。 方法 回顧分析3年來老年患者應用低碳水化合物熱卡營養液與高碳水化合物熱卡營養液中并發癥的發生率。 結果 用低碳水化合物熱卡營養液腸外營養并發癥發生率為1%，用高碳水化合物熱卡營養液腸外營養并發癥發生率為5%。 結論 以低碳水化合物熱卡營養液代替高碳水化合物熱卡營養液可減低老年患者腸外營養并發癥。
關鍵詞 低碳水化合物營養液 老年患者 腸外營養并發癥
腸外營養是指經靜脈供應患者所需的營養要素，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳）、氨基酸、維生素、電解質和微量元素。與成年人相比，老年人熱量代謝有兩大特點:一是基礎代謝率（BMR）降低，二是能量利用率下降。活動量減少加上BMR下降等，總體來講，老年人總熱耗量是下降的。故適當限制老年人總熱量攝入是有益的，鑒于老年人對碳水化合物的代謝率下降，應要求其攝入量相應降低。低碳水化合物熱卡營養液是把腸外營養液中的碳水化合物熱卡控制在40%～50%間，其他熱卡由脂肪乳提供，同時提供足量氨基酸、維生素、電解質和微量元素，達到營養支持目的。本文總結我科2002～2004年老年患者腸外營養并發癥發病率，分析如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 我科于2002年～2004年共收治進行腸外營養的老年患者200例，男150例，女50例，年齡60～85歲。分兩組:應用高碳水化合物熱卡營養液者100例，男75例，女25例;應用低碳水化合物熱卡營養液者100例，男75例，女25例。 1.2 治療方法 采用高碳水化合物熱卡營養液老年患者，在應用抗生素和其他治療藥物基礎上，腸外營養液按熱卡25cal/（kg·d），碳水化合物熱卡占總熱卡55%～60%，糖脂比1.5∶1，氮0.16g/（kg·d），適量維生素、電解質和微量元素，經正規營養配制室配制，營養液裝在3L營養袋，24h經中心靜脈滴注。低碳水化合物熱卡營養液中熱卡及氮、維生素、電解質和微量元素含量不變，把碳水化合物熱卡占總熱卡比例調整為40%～50%，碳水化合物熱卡由10%葡萄糖及少量50%葡萄糖混合供應，余熱卡由脂肪乳提供，糖脂比4∶6或5∶5。按上述營養液配制方法配制，24h經周圍靜脈滴注 ［1］ 。治療開始前測定患者體重，血清鉀、鈉、磷、鎂和血糖，尿糖，肝腎功能水平。在營養治療過程前3天每天監測以上指標1次，記24h出入量，及時處理并發癥。
2 結果
在高碳水化合物熱卡營養液老年患者組中，出現高糖血癥2例，低糖血癥1例，導管性膿毒癥1例，電解質紊亂1例，并發癥發生率5%。采用低碳水化合物熱卡營養液組患者出現靜脈炎1例，并發癥發生率1%。
3 討論
目前腸外營養治療已經比較完善。腸外營養支持的正確實施可以發揮良好效果，使患者早日康復。相反，不恰當的營養支持不僅療效不明顯，且并發癥多。腸外營養并發癥包括:（1）置管并發癥;（2）感染并發癥;（3）代謝并發癥。合理腸外營養液、正確營養支持方式、減少營養支持過程的機械性和代謝性并發癥成為當前臨床營養支持醫生急需解決的問題。在老年患者營養支持中出現并發癥往往導致治療失敗，近來腸外營養界在老年患者的腸外營養治療支持方式上多采用氨基酸—中低濃度葡萄糖—脂肪乳系統進行，同時提出低碳水化合物熱卡觀點 ［2］ 。低碳水化合物熱卡營養液既能滿足老年患者營養需要 ［3］ ，又能減少并發癥，值得臨床推廣。 3.1 減少置管并發癥 高碳水化合物熱卡營養液進行營養支持老年患者，為避免高濃度葡萄糖對靜脈刺激，治療時需留中心靜脈導管，在穿刺置管時會出現機械性損傷和血栓等并發癥，其中肺栓塞更是危及生命。采用低碳水化合物熱卡營養液因營養液滲透濃度低，在3L營養袋中配制12～20cal/（kg·d）熱量營養液，葡萄糖濃度低，對周圍靜脈管壁無刺激，可經周圍靜脈滴注，解決以往需留置中心靜脈導管問題，從而避免置管可能出現的中心靜脈血栓形成、空氣栓塞、栓子形成、肺栓塞、氣胸血胸、大血管穿破、心包填塞等并發癥，杜絕了穿刺過程中胸膜和縱隔并發癥發生，操作簡單化，便于基層醫院和家庭使用。
3.2 感染并發癥預防 腸外營養可發生局部和全身性的感染并發癥，雖然在中心靜脈置管過程與管道護理的無菌技術方面已有很大進步，但該并發癥仍然是營養治療中一個尚未解決的問題，尤以導管敗血癥嚴重。置管引起的敗血癥表現為發熱和感染癥狀，但全身又查不出確定的感染病灶，癥狀在導管拔除后消失。導致導管敗血癥的原因有多種，包括:（1）因留置多腔靜脈導管，除營養液外的其他藥物也通過導管輸入，導致導管敗血癥發生率升高。（2）置管導致化膿性深靜脈血栓形成，加上廣譜抗生素應用，增加真菌感染的幾率。局部感染發展為全身感染是靜脈營養治療期間最常見和最嚴重的并發癥，往往危及生命。通過周圍靜脈輸入低碳水化合物熱卡營養液，可避免長期置管及因留置管周圍皮膚污染誘發導管穿入點感染繼發全身導管源性膿毒血癥，消滅了“一管多輸”現象，去除了感染源，又解決了高碳水化合物熱卡營養液對周圍靜脈刺激易引起靜脈炎的缺點，加上營養液配制嚴格在無菌臺上操作，采用3L袋，可把感染并發癥降低到最低水平。 3.3 降低代謝并發癥 全腸外營養代謝并發癥包括:（1）糖代謝異常。（2）氨基酸代謝異常。（3）脂肪代謝異常。（4）水、電解質和微量元素代謝異常。（5）肝臟和膽道并發癥。（6）代謝性骨病。老年患者在高碳水化合物熱卡營養液進行腸外營養過程中因高濃度葡萄糖輸入，而內源性胰島素產生不足可致高滲性利尿并出現高滲非酮性高血糖性昏迷。這是由于老年人細胞內液外移，細胞趨向縮小，體液總量縮減，抗利尿激素作用減弱，腎小管再吸收功能減退，排出大量稀釋尿液，而各種原因導致脫水，血漿高滲，細胞內脫水，血容量減少，出現潴鈉排鉀，而低血鉀時胰島素分泌受抑制，老年人在原有輕度糖尿病或糖耐量降低的情況下，血糖更升高，從而形成惡性循環;當停用長時間高糖營養液后可出現低血糖反應，且高碳水化合物熱卡營養液因含高糖可使鉀、磷轉入細胞內，而高滲性利尿可失去大量鈉泵，引起電解質紊亂。通過使用低碳水化合物熱卡營養液可減少甚至不使用高濃度葡萄糖，避免高濃度糖輸入，明顯減少糖代謝及水、電解質方面并發癥發生，因補充足量氮和脂肪乳，減少了脂肪酸缺乏和氨基酸代謝異常等并發癥。
肝臟和膽道并發癥與營養液中熱卡供應過高，特別是與碳水化合物熱卡過高、必需脂肪酸缺乏有關;通過使用低碳水化合物熱卡營養液可減少該并發癥，達到預防代謝并發癥的預期目的。
參考文獻
1 夏穗生.現代腹部外科學.武漢:湖北科學技術出版社，1996，33.
2 蔣朱明，蔡威.臨床腸外與腸內營養.北京:科學技術文獻出版社，2000，432. 3 蔣朱明，何桂珍.重組人生長激素和低熱卡營養支持對減少術后患者蛋白分解代謝的作用.中國循證醫學雜志，2002，2（2）:92-96. （編輯吳 瑩） 作者單位:515300廣東省普寧華僑醫院外二區 日期：2005年9月22日 - 來自[2005年第3卷第2期]欄目
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