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2023/09/16 21:52:21瀏覽289|回應2|推薦1 | |
3-1. 事件檢討一
事情經過如此, 說複雜嘛不複雜, 曲折嘛也不曲折, 就是一錯再錯, 隨後繼續三錯又四錯, 最後落到這步田地.
每一個錯誤就是一次學習, 這是我們行業的圭臬. 那麼, 這一次經驗我學到了些甚麼? 自我檢討那種官樣文章且不提, 真正的檢討與反省是必須的; 情境轉換常常是種好方法, 所以, 試想, 若換了是我在飛, 我會怎麼辦? 或者, 更極端一點, 若這一趟飛行是我的年度考核, 我會怎麼飛? 其實, 檢討下來, 我犯的第一個錯誤就是當斷不斷. 明明覺得航管帶得有點緊, 明明看到會先攔截下滑道而不是跑道中心線, 若是我自己飛, 就不管三七二十一先下高度再說, 緊緊跟著下滑道的紅點, 避免隨後的大麻煩. 要說這不合規定, 若有考核官在座就不能這麼做, 那麼, 可以早一點跟航管請求低一千呎高度, 從低點攔截下滑道; 這是合理要求, 航管沒有不准的道理. 這麼做就面面俱到, 合情合理合法且防萌杜漸. 其次, 當發現副駕駛開始慌亂, 沒有依照標準程序Intercept from Above G/S來做的時候, 我實在可以早一點解除他的負擔, 立刻接手操控飛機, 不該猶豫是否會傷害他的自尊. 若是有系統異常飛機處於半緊急狀態, 或甚至已經是緊急情況了呢? 這時候我還須顧慮他的自尊心受損, 而不是後面那三百多條人命嗎? 這麼想事情就清楚了, 我其實因小失大, 事情的輕重緩急搞錯了, 所以才弄得隨後手忙腳亂. 民航界有共識, 所有意外的發生從來不是單一事件造成的, 而是連鎖反應, 一個錯誤引發第二個錯誤, 再接二連三導致最後的不可收拾, 而其中的關鍵是人----百分之七十以上的意外是人為因素, 因為人跟不上飛機的速度, 因為人會慌會亂會腦筋打鐵, 這一點從來都是課堂上一再討論的重點. 機長在飛機上的稱謂是----Commander, 換句話說, 機長的最重要職責就是Command: 下決心做決定, 義無反顧. 當斷不斷反受其亂, 這一次的教訓讓我衷心地溫習這一句話, 可謂刻骨銘心! 事後當然寫了報告, 交出去後倒没什麼後續處理, 飛安部門只回了一個短信表示收到了, 隨後便無聲無息, 提心吊膽了一陣後見沒下文也就放下心事。 不過這事真正是個震撼教育, 給了我深刻教訓, 留在心裡面許久許久。
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