一個深刻教訓----檢討 - Middle East Fantasia

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一個深刻教訓----檢討

2023/09/16 21:52:21瀏覽297｜回應2｜推薦1

3-1. 事件檢討一

事情經過如此, 說複雜嘛不複雜, 曲折嘛也不曲折, 就是一錯再錯, 隨後繼續三錯又四錯, 最後落到這步田地.

每一個錯誤就是一次學習, 這是我們行業的圭臬. 那麼, 這一次經驗我學到了些甚麼? 自我檢討那種官樣文章且不提, 真正的檢討與反省是必須的; 情境轉換常常是種好方法, 所以, 試想, 若換了是我在飛, 我會怎麼辦? 或者, 更極端一點, 若這一趟飛行是我的年度考核, 我會怎麼飛?

其實, 檢討下來, 我犯的第一個錯誤就是當斷不斷. 明明覺得航管帶得有點緊, 明明看到會先攔截下滑道而不是跑道中心線, 若是我自己飛, 就不管三七二十一先下高度再說, 緊緊跟著下滑道的紅點, 避免隨後的大麻煩. 要說這不合規定, 若有考核官在座就不能這麼做, 那麼, 可以早一點跟航管請求低一千呎高度, 從低點攔截下滑道; 這是合理要求, 航管沒有不准的道理. 這麼做就面面俱到, 合情合理合法且防萌杜漸.

其次, 當發現副駕駛開始慌亂, 沒有依照標準程序Intercept from Above G/S來做的時候, 我實在可以早一點解除他的負擔, 立刻接手操控飛機, 不該猶豫是否會傷害他的自尊. 若是有系統異常飛機處於半緊急狀態, 或甚至已經是緊急情況了呢? 這時候我還須顧慮他的自尊心受損, 而不是後面那三百多條人命嗎? 這麼想事情就清楚了, 我其實因小失大, 事情的輕重緩急搞錯了, 所以才弄得隨後手忙腳亂.

民航界有共識, 所有意外的發生從來不是單一事件造成的, 而是連鎖反應, 一個錯誤引發第二個錯誤, 再接二連三導致最後的不可收拾, 而其中的關鍵是人----百分之七十以上的意外是人為因素, 因為人跟不上飛機的速度, 因為人會慌會亂會腦筋打鐵, 這一點從來都是課堂上一再討論的重點.

機長在飛機上的稱謂是----Commander, 換句話說, 機長的最重要職責就是Command: 下決心做決定, 義無反顧. 當斷不斷反受其亂, 這一次的教訓讓我衷心地溫習這一句話, 可謂刻骨銘心！

事後當然寫了報告，交出去後倒没什麼後續處理，飛安部門只回了一個短信表示收到了，隨後便無聲無息，提心吊膽了一陣後見沒下文也就放下心事。不過這事真正是個震撼教育，給了我深刻教訓，留在心裡面許久許久。

3-2. 事件檢討二

飛安報告交上去, 自我檢討做過, 而後就像船過水無痕, 大概就沒事了.  幸好阿拉伯公司當年在這方面還寬容, 不太窮追猛打, 只要認錯悔過, 大體放人一馬.

平心而論, 任何事件在飛機上發生, 機長要負全部責任, 這一點一直了然於心,  從不曾想過要推卸.  自己是有該檢討的地方, 任何教訓都是個經驗, 這一次只流汗流淚沒流血已經算運氣好, 必須銘記刻在心裏, 絕對不容有下一次.

是否會氣那副駕駛?  氣當然氣, 但氣不太久, 這種事件發生絕不會是故意, 人有失神馬有亂蹄, 吃燒餅沒有不掉芝麻的, 這話我常說, 事實也常發生, 情有可原.  副駕駛是巴基斯坦人, 頗有點年紀了, 不是那種很年輕的, 做事本分, 服從指揮, 非常循規蹈矩, 我相信, 對於這事件, 他的自責一定很深.

不過, 我實在應該更謹慎一點的.  因為, 從各大航空公司經驗來看, 年輕一點的飛行員應變能力強, 雖然有時不是那麼守規矩, 但遇到突發狀況比較點子多, 反應也快, 可以早一些矯正過來, 不至於弄到無可收拾.  相反的, 那些年齡稍長的飛行員, 雖然經驗豐富, 但學習新的東西之後卻還難忘掉舊的, 有時反而成為阻礙.  許多公司都有如許認知, 新人也許偶爾亂搞, 但老人一瞎搞起來就很難收拾了.

副駕駛沒有準備好要從上往下攔截下滑道, 但我準備好了;  我沒準備好的是, 他亂了方寸, 開始瞎搞.  大概這和他的過去經驗有關, 以往他在小航空公司飛, 沒有這麼多規矩和程序, 大體一看到跑道就解掉自動駕駛落下去, 哪來這麼多囉嗦!  如今在大公司飛, 有程序有規範, 飛機還裝備了FOQA(Flight Operation Quality Assurance, 飛航監控儀器), 一舉一動都被監視著, 因此感覺束手縛腳是很正常的現象.

其次, 壞也壞在他太守規矩.  要是換了一個西班牙人, 義大利人, 法國人, 比利時人等等比較嘻嘻哈哈不拘小節的, 見下滑道的紅點一動就跟著下降, 反正中心線很快也攔上了嘛, 航管不會在乎這種小事的啦!  是的, 換了我也不會在乎, 在這種細節上挑毛病是教官才需要做的事情, 一般飛行這種小小瑕疵沒人在意.  可惜, 巴基斯坦人服從權威循規蹈矩, 不敢稍有逾越, 最後鬧到不可收拾.

我當然會記得這個教訓, 但大概過一陣子就會忘記這副駕駛了; 傷痕需要忘記, 學到才是自己的, 不是嗎?

( 知識學習｜其他 )


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