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中研院P3病毒外洩爆2大漏洞
2021/12/14 22:11:37瀏覽163|回應0|推薦0

中研院基因體中心P3實驗室一名25歲研究助理確診Delta變異株,且在一個月左右兩度遭帶有GammaAlpha變異株的老鼠咬,證實非遭鼠咬染疫,也在實驗室手把和桌面等多處採檢陽性,中研院定調是病毒外洩事件,但究竟為何交叉感染?

 

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【摘要2021.12.13..蘋果】中研院基因體中心P3實驗室一名25歲研究助理確診Delta變異株,且在一個月左右兩度遭帶有GammaAlpha變異株的老鼠咬,證實非遭鼠咬染疫,也在實驗室手把和桌面等多處採檢陽性,中研院定調是病毒外洩事件,但究竟為何交叉感染?

指揮中心和中研院積極調查SOP環節哪裡出問題,昨證實該名染疫女助理僅戴一層手套違SOP且疑在穿脫實驗衣的流程也有疏失。為何連這基本SOP都有操作錯誤?是誰該負責監督?

基因體中心內部人員爆料指出,該助理未依規定經過3年訓練就進入P3實驗室操作。中研院對此回應,進入P3實驗室前確實會有訓練期,但不是長達3年、而是受訓1年,該實驗室確實未依SOP用人,染疫女助理5月到職,先在其他實驗室,8月才到P3實驗室,僅做3個月就離職,這中間就發生只帶一層手套而被老鼠咬2次「實驗室災害事故」。

中研院院長廖俊智證實,該助理在1015日及1119日先後被帶有巴西Gamma變異株、英國Alpha變異株的實驗鼠咬到,但1119日那天3人在場,案16816操作Alpha株,其他2人分別操作武漢株、Delta株,指揮中心研判為實驗室交互感染

中研院昨日向《蘋果》證實,該女被老鼠咬到時僅戴了一層手套,依實驗室規定應該戴2層,確實違反SOP。指揮中心指揮官陳時中也表示,目前看來中研院P3實驗室SOP應沒問題,但助理疑似有先脫手套再脫衣服,是否違反SOP而感染尚待釐清。

一位中研院員工向《蘋果新聞網》投訴,P3實驗室按照規定必須經過3年訓練才能進入操作,質疑該助理沒接受完整訓練,才導致兩度被老鼠咬傷。

前疾管局局長蘇益仁認為,P3實驗室都是操作第三級以上病原,應該先具備第一級病原、第二級病原操作經驗後,才能進接操作第三級病原。

蘇益仁指出,該名研究助理短時間內被老鼠咬到兩次,代表經驗不足,不該因為人力嚴重短缺就讓經驗不足的人去P3實驗室,更何況是操作第三級病原。中研院基因體研究中心P3實驗室前主管詹家琮11日接受媒體採訪,坦言因為疫情爆發後實驗室工作沉重,人力嚴重短缺所以趕緊讓這名助理接手。

中研院秘書長彭信坤在《蘋果》查證時回應,進入P3實驗室前會有訓練期,不過非投訴人所說的3年,應是受訓1年。他也坦承該實驗室未照SOP,染疫女助理於5月到職,在其他實驗室進行相關工作後,8月就到了P3實驗室,先前的實務工作僅3個月。

詹家琮稱,人力嚴重短缺才趕緊讓這名女助理接手,中研院基因體研究中心向《蘋果》撇清說,她是「正式錄取」,且完成疾管署規定課程時數及短期訓練,只是尚需累積經驗。該中心都有依實驗工作內容所需來徵求人員,並要求完成疾管署規定課程時數,以及實驗室提供的實地教育訓練,同時經實驗室負責人核可。

P3實驗室新進人員是否一定要經過3年訓練?台大兒童醫院院長、台灣感染症醫學會名譽理事長黃立民表示,沒有規定要訓練幾年,重點是要累積一定操作次數和時數,先在資深研究員帶領下熟悉P3實驗室環境和操作,通過考核才能進入P3實驗室,直到可以獨立操作約需23個月時間

不過「會做P3實驗跟會做動物實驗是兩回事」,黃立民指出,P3實驗室的動物實驗還要另外訓練和考核,那也是很複雜,國內僅中研院和國衛院的P3實驗室有做動物實驗,染疫助理是否有接受過動物訓練不清楚。

依據中研院基因體研究中心動物生物安全第三等級實驗室實驗室人員訓練及考核規定,新進人員完成短期訓練後,需在具相關經驗之同仁的陪伴下,於實驗室內協助研究工作至少一年時間以上、經實驗室負責人同意,始可執行生物危險群第三等級微生物之實驗工作。

不過中研院基因體研究中心也說,若為約聘之年資深者,會負責主要病毒研究,資淺及新進者僅協助某些研究工作,該女助理有完成疾管署的課程時數及短期訓練,至於其他SOP環節是否出錯?彭信坤表示還有待調查中,會再對外公布。

長庚大學新興病毒感染研究中心主任施信如則說,每間P3實驗室訂定出考核項目後,須向疾病管制署報告並獲得同意,只要專業符合、通過筆試及實地演練測試、心理夠成熟穩定,例如遇到地震、不慎潑灑、離心機壞掉等突發狀況能鎮定處理,未必新人就做得不好,但初期一定有人帶領。

 

雙北大停電4大疑點恐涉人為疏失 全台618處變電所可能還有未爆彈【摘要2021.12.13..蘋果】距離今年513517大停電後才相隔7個月,台電昨(12)又發生雙北30.5萬戶大停電事故,台電第一時間召開記者會定調為「停電是設備問題,不是人為疏失」,且強調若及早遷入已蓋好的室內變電所就不會出事。

但專家指出雙12大停電有4大疑點,尤其「絕緣油為何起火?」可能事涉人為疏失,更應深入追查,加上台電618處變電所,絕大多數蓋在戶外,且同樣使用絕緣油,應全面體檢監督是否還隱藏其他潛在變電所未爆彈等2大建議。

台電昨表示台北一次變電所發生設備故障起火,造成該所161kV系統及69kV供電系統停電,台電昨解釋一般變壓器故障不會造成大規模停電,此次事故是因變壓器的絕緣油「起火」,導致高溫濃煙,濃煙飄移影響161kV系統及69kV供電系統的滙流排造成「閃絡」現象並跳脫,才導致大規模停電。

台電昨強調3點:「昨停電是設備問題,不是人為疏失」;絕緣油是「起火」,不是「爆炸」;萬隆室內變電所2年前已完成卻因當地居民有疑慮無法遷入,若及早遷入將可避免類似事故發生。

疑點一:一次變電所只會造成10戶小範圍停電 卻引發30.5萬戶停電?

學者表示,變電所不像外界想像的那麼脆弱,電壓設備之間絕對有足夠的「隔絕距離」,也就是絕緣油起火的高溫濃煙,正確說是「粉塵」無法遠飄到其他的高壓設備,除非「隔絕距離」不夠,否則就是「粉塵」飄移威力過強。

學者納悶「若起火的是A區,卻引發遠方BC區滙流排也跳脫」實在匪夷所思,唯一能解釋的是「粉塵」因爆炸飄移威力強大。學者表示粉塵含有溼氣,若爆炸威力強,可能還帶有金屬粒子的「鐵質粉塵」,這樣的「鐵質粉塵」一旦接觸到滙流排,輕則像「火花打到」,嚴重彷彿「閃電打穿」滙流排一樣,也就是台電說的「閃絡」現象,滙流排當然會跳脫,且造成大規模停電。

學者表示台電昨只說明,變電所故障是因為絕緣油起火,但未說明為何絕緣油起火?絕緣油是一種含特定成份的油,絕緣油可耐高溫,其「起火」原因很多,包括有可能是絕緣油出現變質、絕緣劣化,或是絕緣油品質不良等,若絕緣油產生「部分放電」,會造成「閃絡」現象,台電是否落實定期檢測並按時更換絕緣油,若未定期更換或甚至未及時查出絕緣油變質而肇事,有可能涉及人為疏失。

另外,絕緣油「起火」是因還是果?如果絕緣油起火是這次事故的起因,油起火後的高溫造成變電所設備短路;但若絕緣油「起火」是結果,也就是設備先短路產生火花,引起絕緣油起火,台電必須要查清楚前因後果。

台電昨指新北市中和區一座高壓電塔,因雙12停電事故,電纜引起小火,台電解釋中和電塔用的是高壓「充油電纜」,也就是電纜線內「以油做為隔絕」,台北一次變電所故障的電流,導致中和到板新的線路,電纜裡的殘餘充油有小火。

學者表示若真如台電所說,聽起來像是中和區高壓電塔被台北一次變電所故障的電流「突波」湧入,但若如此,突波也會同時影響周邊的電塔,昨天卻只有中和區高壓電塔傳出起火,到底是電流「突波」影響還是中和電塔的設備太脆弱另有隱情?台電應對外說明清楚。

建議一:全面體檢台電全台618處變電所檢測更換絕緣油

台電昨指萬隆室內變電所2年前已完成,其擁有單獨隔間的新型設備、更完善的消防措施,若及早遷入可避免昨事故發生。學者表示室內變電所因為是乾式變電器,因此不使用絕緣油,另有一種室內變電所則採GIS以氣體做隔絕,也不使用絕緣油。

學者表示室內變電所造價昂貴,台電僅在都會區或新設變電所,才改採室內變電所,統計台電全台618座變電所,包括31座超高壓變電所,以及587座一次變電所、一次配電變電所、二次變電所,大多數都是戶外露天且使用絕緣油的變電所,學者建議台電應全面體檢變電所,找出是否還隱藏其他潛在變電所未爆彈,同時檢測各變電所的絕緣油是否變質並及早更換,避免雙12事件重演。

建議二:全面體檢變電所、電塔的電纜接頭

台電昨表示中和高壓電塔還來不及將「充油電纜」,更換為SLPE電纜(交連聚氯乙烯電纜),昨就故障,正規劃盡快於1215日更換。

學者表示SLPE電纜有多層包覆帶及絕緣層,絕緣性確實比「充油電纜」安全,但SLPE電纜有個缺點是電纜線不能折,轉彎半徑太大就會折斷,也因此SLPE電纜線一旦下垂「彎折」就會壞,但不論是「充油電纜」還是SLPE電纜,電纜頭的接合處都是易出狀況的罩門,建議台電趁此機會全面體檢變電所、電塔的電纜接頭。

( 時事評論公共議題 )
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