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出診雅爾達
2009/03/19 00:59:02瀏覽1795|回應2|推薦19

從小,看雅爾達這張照片,總是國仇家恨; 今天第一次感覺有幾分輕鬆,原來他們三個是坐在候診室里,等著叫號。

晨聽內科 Grand Rounds,由 Mount Saini 醫學院的 Steven R. Levine 講高血壓中風的 secondary prevention, 用 AHA/ASA (全美心臟學學會/中風醫學會)的臨床作業準則 (guideline) 為經,個別治療手段為緯 (ACEi, ARB, anti-lipidemia, anticoagulant, CABG, endarterectomy etc.),作縱橫交叉討論,如 ARB 在每一分期的臨床效果,使用取舍,利弊及后遺症……, 講得很好。

他引《抗凝血劑為何不是常規治療》頗值得一記: 

Reasons

Odds Ratio

risk of bleeding

 2.0

embolisation risk too low

 3.4

monitor inconvenience

 5.1

impair quality of life

 5.2

aspirin is better

 5.2

cost to patient

 5.6

doubt effectiveness

 6.8

引述文章:  Arch Intern Med. 1995 Feb 13; 155(3): 277-81,  N Engl J Med. 1998 Nov 12; 339(20): 1415-25.唯一遺憾是資料嫌老。

這資料背后的話題很多,

1.抗凝血劑是大藥廠的命運所系,如果被AHA采認為常規治療,則上升為搖錢樹,鈔票像開了自來水龍頭,但AHA卻拒絕背書。

2.抗凝血劑如果成為常規,則處理血管拴塞的其他下游治療,必定發生連帶質變:手術打通頸動脈的需要大跌,心臟繞道手術的病患大減,而腸胃道出血的死亡率大增,一般手術出血不止的風險必大增…………。

3.常規治療準則排除抗凝血劑,則一切回歸阿斯匹林。后者專利期早過,誰都可以制造,便宜到毫無油水。難怪抗凝血劑廠商發動鋪天蓋地的銀彈攻勢,試圖說服病人相信他們賣的才是救命仙丹。

4. 藥商繞過擋人財路的醫學會,直接對民眾(顧客?)宣傳,發生吊詭的結果。

5. 吊詭之一:一般民眾對醫學本身一知半解,一知半解比無知更好騙。

6. 吊詭之二,醫學會非營利團體,講好聽是謹守學術良心,難聽點,除了接線小姐一無所有,只公布是非,無關利害。財力與積極性哪是藥商對手?藥商傾全力志在必得,醫學會卻顯得被動,是丘九戰丘八。

7. 吊詭之三,用藥與否,關鍵在第一線臨床,而不在醫學會,臨床開業醫及底層醫院可以自藥商的重賞分紅,病人只聽臨床醫師的。

8. 吊詭之四,病人面對疾病,貪生怕死是天性,在慌不擇路的病患,醫學會的禁令是官僚,醫學的苦口婆心是八股。

9. 吊詭之五,抗凝血劑天價,阿司匹林便宜,《便宜沒好貨!》,謹慎仁心的醫師反而引起病人輕視與疑惑。病人迷信毒藥,敵醫而愛商。

10. 吊詭之……越寫越疑心自己在寫政治……

在百貨公司化妝品專櫃坐檯,也得向理髮店借件白袍才能使自己掛牌的《美容醫學專家(?)》有說服力,那還能怎樣呢?左右三姑六婆一聽說我是幹這一行的,立刻請教玻尿酸(hyaluronic acid)該買哪個牌子?維骨力(glucosamine/chondroitin sulfate)對骨質疏鬆 (osteoporosis) 真有效?……殊不知:glucosamine 無效早就宣布了*1,如果醫學會宣布的是《有效》,藥商早就大嚷特嚷,包下紐約時報頭版來大登,但宣布無效卻一切靜悄悄。

Dr. Steven Levine 戴猶太小帽,眼睛深藏鏡片后,語調平鋪直敘而精彩萬分,最后神來之筆,打出雅爾達會議邱羅史的照片說,這張大家都熟,是二戰告終的世界三巨頭:

左邊丘吉爾面孔浮腫,脖子幾乎胖到跟臉一樣粗,雪茄不離手,抽得像煙囪(smoke like a chimney),每天早餐要喝完 Whisky 才肯出門,他是徹底惡操自己身體(quite abuse his own body)的典型。高血壓糖尿病高血脂……應有盡有,一應俱全 hypertension, diabetes, dyslipidemia, etc. all you can named it, 他手腳也因血管堵塞出現振顫。

中間是 FDR,他39歲發脊髓灰白質炎(1921, poliomyelitis/小兒麻痹),之后血管逐步受損,這張照片距他大去只剩兩個月(FDR died on April 12.  Yalta conference was Feb 4-11, 1945),照片里他右臂已經逐步麻痹右手已經在萎縮……,

最右邊史太林,有嚴重的高血壓,他的醫療實況是機密,但他經過一系列的 TIA(Transient Ischemic Attack/小中風)卻紙包不住火………….

當年領導世界的這三大霸主,都有症狀明顯的重度心血管疾病 cardiac disease with symptomatic vascular disorder,…… Dr.Levine 以 monotone 毫無表情地唸道:大概這正是我們今天世界變成如此這般的原因。(All these three guys had suffered symptomatic vascular occlusive disorders. Maybe that's why today our world is in the way what it actually is!)


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整理ACP 筆記,Jan 28, 2007

*1.  <Glucosamine> and chondroitin sulfate are components of glycosaminoglycans in normal cartilage (Lozada and Altman). They are available as nutritional supplements and currently are being taken by many patients with osteoarthritis, both singly and in combination.

Both are well tolerated, except for gastrointestinal symptoms in a few patients. In several short-term randomized, controlled trials, done mainly in Europe,
<glucosamine and chondroitin sulfate appeared to be superior to placebo in providing symptomatic relief (Morreale et al.).

Compared with NSAIDs, pain relief was delayed but sustained longer after discontinuation of treatment. These trials have been criticized because treatment groups were small, methods of randomization and concurrent medications were not specified, and patient populations were not adequately described.  發表《維骨力有效》的報告有問題,因為: 1)取樣人數太少, 2)統計隨機不明,3)無法證明單一效果,受測病人同時還在服用別的藥,4)受測病人如何選出不明。  總之,這是一篇《廣告》不是《論文》。

There are no long-term studies showing a favorable effect on progression of osteoarthritis and no clear explanation for pain relief within a month as noted in several reports. 




Lozada CJ, Altman RD.  Chondro-protection in osteoarthritis. Bull Rheum Dis. 1997;46:5-7.

Morreale P, Manopulo R, Galati M, Boccanera L, Saponati G, Bocchi L, et al. Comparison of the antiinflammatory efficacy of chondroitin sulfate and diclofenac sodium in patients with knee osteoarthritis. J Rheumatol. 1996;23:1385-91.



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羅斯福的醫療記錄已經解密,他有很多毛病,包括左眼上有一個黑色素瘤/癌(melanoma) . 后來雖被切除,膽結石腹痛發作,御醫組一直懷疑是癌症的腹腔轉移 。

FDR 1941
發現貧血,血紅素低到 4.5 (g/100ml),這被歸因于痔瘡持續失血,而口服鐵劑(Ferrous sulfate)后痊愈。但1944他的心臟卻出了大毛病,血壓飚到186/108 (hypertension crisis)Bethesda naval hospital, Dr. Howard Brünn 檢查發現他左心室肥大,然后惡化到右肺積水出現 basal rale/crackle, 這當然是典型的 congestive heart failure, 最后開始吃毛地黃(digitalis),這藥也一直吃到他過世。

除了心臟他的膽也出毛病,痛翻天的一次是用
codeine壓下去,Brünn認為是cholesterol stone, 但這卻造成虛驚,因為第一次發,痛得打滾,正在參加德黑蘭會議(Nov 28, 1943),被傳成《總統被下毒》……。

他在世的最后半年厭食(anorexia)相當嚴重,醫療組非常困擾,因為可能太多,鑒別無力:膽道炎,melanoma 的腹腔轉移,心臟衰竭惡化,小兒麻痹的自主神經波及,以及毛地黃副作用……都是合理懷疑,最后還是FDR幫了醫療組大忙,他蒙主寵召,一勞永逸。

FDR
的小兒麻痹在醫學史上另有意義,羅夫人Eleanor是了不起的女性,(我寫過一篇《羅夫人與蔣夫人》以后找到考慮貼上來),她談起總統丈夫的小兒麻痹講過一句很勇敢的話:小兒麻痹是他的轉捩點,“禍兮福之所倚”,病痛激發了他前所未有的潛能勇毅。thought FDRs polio was a turning point” that “proved a blessing in disguise; for it gave him strength and courage he had not had before ──Dallek, Robert. An Unfinished Life: John F. Kennedy 1917-1963. Boston: Little, Brown, 2003. p.198)禍兮福之所倚,這倒跟七海官邸的觀察不謀而合,經國先生糖尿病加重,感慨來日無多,竟促成開放老兵探親……。

FDR具體的貢獻是: 由于他關注小兒麻痹的研究,對醫研大量掖注,直接間接助成沙克疫苗。

( 知識學習隨堂筆記 )
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提琴
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閑聊
2009/07/13 08:50
奇怪毛地黃不是有劇毒嗎﹖(號稱7片葉子--還是七朵花--七顆種子﹖不確定哪一個)就可以造成cardio arrest ? 居然能當藥吃﹖

還有﹐是不是每天吃 80mg 的那種阿斯匹林﹐就可以防止血管阻塞﹖
敝人這些雖然都聽過﹐但為了腎臟著想﹐是什麼都不敢吃就是了。

sas
等級:7
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九卦戰八卦
2009/03/20 10:28

医生啊,医学专业名词巨多,读下来是一个头变两个大,只好来挂急诊了,需要切除掉多余的一个。。。

头昏脑涨之中,理出一些逻辑概念,不知是否“關公戰秦瓊”?

“藥商傾全力志在必得,醫學會卻顯得被動,是丘九戰丘八。”

“醫學會的禁令是官僚,醫學的苦口婆心是八股。”-- 是九股戰八股。

阿爾巴尼亞的女游擊隊員 PK 羅馬尼亞的女游擊隊員 --是九卦戰八卦。

yichun(meimei3) 於 2009-03-20 10:49 回覆:

英九戰八路

張飛戰岳飛,