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| 2017/01/10 11:48:59瀏覽1924｜回應0｜推薦0 | |
這是Allen Frances, M.D.在
警告︰我(Allen)將提到針對benzodiazepines很負面的看法，試圖讓醫生們在開立這類處方前能三思，也想藉此勸阻病患們切莫開始使用這類藥物。但由於戒斷症狀可以很嚴重並且危險，已經規律服用大劑量benzodiazepines的人，則除非有密切的醫療監督，不應該試著自行驟然停用或減少其劑量。更多細節請看後文。
許多藥物全新上市時一開始都有神效，但當我們更瞭解它們，多數就不再如此神奇了。被稱為benzodiazepines(苯二氮卓類)（通常簡寫為" benzos"）的藥物家族是1960年代的神奇藥物。我(Allen)和其他許多人都曾歡迎引入它們以治療焦慮，並開始針對有焦慮以外其它各類臨床問題的病患開立Valium 或 Librium，例如：用來緩和精神病患者的症狀、協助酒精使用疾患的患者戒酒、紓解憂鬱症與痴呆患者的激躁狀態、及幫助睡眠。Benzos被稱譽很安全，我們最初對其成癮風險也不太在意。沒過多久，benzos就成為美國最常被開立的處方藥。
1980年代Xanax問世，這新的神藥造成第二回合的benzos風潮。其製造商輝瑞(Upjohn)（之後由 NIH 前任主席經營）執行的行銷策略非常出色：在贊助研究的幌子下隱藏其公司對暴利的貪婪。輝瑞藉由主導任何精神科藥物首次大規模國際性臨床研究，而能拉攏世界各地的頂尖學術精神科醫師。這結果讓作為旁觀者的我(Allen)感到不安。那時我(Allen)已經體會到benzos的巨大風險，故發現Xanax用於治療恐慌疾患所需的劑量已極危險地接近能導致成癮的劑量之 時，並不覺得驚訝。這本來應警示任何人勿使用Xanax，但結果竟是Xanax很快成為暢銷藥物，並且一直暢銷至今。
Benzos的神奇處在於：即使它的效用如此低、現在也不再有藥廠繼續推銷（因為專利期已過，使得行銷費用與利潤同步下降）、其銷售量仍持續暴增中。全美國使用benzos的人口比例由1996年原已很高的4.1 - 5.6％暴漲到2013年的超過33.3％。尤其令人不安的是老人們使用benzo的比例離譜的高（幾乎達十分之一），老人們正是最可能受到benzo傷害的族群（參見下文）。而女性比男性兩倍可能被給予benzo的處方。
讀者或許會期望這種無處不在的藥物有很多臨床用途，那你就錯了！Benzos在精神醫學的治療用途屈指可數。雖然它對緊張症(catatonia)的患者有奇效，但這種疾患極罕見。在精神病、躁狂症、和憂鬱症發生的嚴重激躁(agitation)，短期給予Benzos也很有用。恐慌疾患的患者在其選擇性血清素再吸收抑制劑(SSRI)發揮療效之前的幾週，若需要立即紓緩恐慌症狀，Benzos有時也有幫助。
在有特殊心理壓力或失眠的人，Benzos也很有用，而可以偶爾「必要時使用」。但是因為我們不能預測誰會因此上癮，明智的作法是不要為了這個目的開始服用Benzos。我(Allen)的個人意見是所有這些Benzos的合法適應症都應該屬於非常短期。但是實際狀況則是多數Benzos使用者都長期使用，為了錯誤的使用理由，所用劑量常高到根本足以讓人成癮。
Benzo的普及源自於它能迅速紓解焦慮、減少擔憂、協助人們放鬆、及緩和社交焦慮，有些像喝酒，但以更方便的藥丸形式。醫生們喜歡開立benzos，因為它是讓抱怨著的病人在最短的時間走出辦公室最有效的方法。病人此刻非常滿意，但有可能發展成極具傷害性的成癮。人們喜愛服用它們，但一旦成了癮就不能停止。簡而言之，benzos很容易開始使用，但幾乎無法脫身。
Benzos以三種方式造成傷害：最具戲劇性的危險是致命性服用過量。1996 年至2013 年，因benzo服用過量致死率從每10萬人0.58人爆炸性成長到每十萬分3人。Benzos現在已占所有藥物過量致死的30%以上，通常與鴉片類或酒精合併使用。
危害清單的第二項來自促使成癮的戒斷症狀，它們既令人痛苦又危險。Benzo戒斷是隻惡獸，經常極駭人、有時危險、幾乎總要極長時間才算過去。停用benzos的人們經驗到的焦慮和恐慌通常比最初導致其使用benzos的焦慮和恐慌更糟。其他常見的症狀有易怒、失眠、震顫、注意力分散、出汗、及意識混亂。極端狀況下，如果原使用高劑量並且突然停用，則症狀類似于酒精性震顫譫妄(delirium tremens)，會伴隨幻覺、精神病、癲癇發作、和死亡的風險。更複雜的是若benzo依賴者同時濫用酒精及/或鴉片類或其它藥物，則其戒斷更困難處理，偏偏此類併用現象很常見。大多數人第一次嘗試戒斷會失敗。如果在幾個月期間極緩和地逐步戒除，則可增加成功率。總是必須在慎重的醫療監督下進行戒斷。
第三項最不明顯，但仍然破壞性極強，即benzo對腦功能的日常影響。持續使用benzo可以造成災難性後果，尤其在老年人，偏偏很諷刺的是老人們最有可能接受benzo的處方。如果你遇到一個看來很愚鈍又意識混亂的老年病患，有著記憶喪失、說話含糊不清、又平衡能力差，你首先應該考慮這是benzo的副作用，而非阿茲海默氏病或癡呆。很多長者常在一次benzo誘發的跌倒造成髖部骨折、腦震盪、或硬腦膜下血腫（血液堆積於腦外側）之後，才開始螺旋狀日漸失能而最終死亡。Benzos也是汽車、機器意外事故的主要危險因素。
說比作容易。除了鴉片類藥物和甲基安非他命，benzos算是最誘人的藥物了。benzos與鴉片類藥物併用則格外誘人，也特別具致命性。在我(Allen)的書中，提到任何有物質濫用歷史的個案都不應該開立給予任何一種benzo。這作法極可能造成這種併用。
Benzos目前最最常見的用途，正是它從來不應該的用途。雖然低劑量使用僅僅幾天仍算安全和有效，但在其通常使用方式（即增加劑量並使用一段很長時間），則不但無效更不安全。故若必須開立Benzos給從未使用過的人們，都應謹慎並預先警告。使用時間應該短、劑量要低、任何時刻應一次給予非常有限的數量（譯註：應為避免濫用或轉賣）。現實世界的醫療現況則公然違反了所有這些擔憂：90%的benzo處方往往由基層照護的醫生草率開立，他們可以只花7 分鐘時間看病人，而未嚴肅思考那相當大的成癮風險。
只有一種方法能確保避免benzos成癮，底線就是絕對不要開始服用它。因為我們不能預測誰最終會陷入成癮，服用它的短期收益與長期風險相比幾乎完全不值得。
我(Allen)已經30多年不再為患者開立任何benzos藥物來治療焦慮。以我之見，在精神科醫療中唯一合理使用此類藥物的用途，是非常短期使用以緩解緊張症（catatonia）的嚴重躁動，及用於benzos成癮患者的解毒治療。對其他人來說，使用此類藥的成癮風險都大於使用的潛在利益。
對於那些眾多不幸已遭受benzos成癮暴政統治的患者，最棘手的問題是能給他們什麼建議。他們應該繼續原先的療法以避免嚴酷的戒斷風險，或他們該盡力接受解毒治療？這是屬於個人自主的決定，不能強加於人。但任何人越長停留於benzos使用，就越難停止使用，當你的大腦日漸老化，此藥損害認知的副作用也會使腦功能日漸惡化。最佳選擇是堅持盡力解毒，但需在密切的醫療監督下才能歷經漫長又艱難的解毒過程。樂觀來看，我(Allen)所認識快樂的人中，某些正是最終克服benzos依賴的人們。
本文最先發表於Recovery Brands' Pro Talk/Pro Corner
http://www.rehabs.com/pro-talk-articles/yes-benzos-are-bad-for-you/。 孔繁鐘的感想如下：
我作實習醫生時，昏天黑地的值班方式，使睡眠極度擾亂。某晚不能入眠，去護理站要了一顆eurodin，服後終於睡著。之後被電話吵醒，護理人員告訴我某患者的狀況，我機械式作了口頭指示，又倒頭睡了。次晨護理站要我補醫囑，我卻一點印象也沒有，這是我第一次見識到benzo的威力，之後我對這類藥物即心存戒心，因而我雖是難入睡容易失眠的人，卻極少用安眠藥助眠，更從未連續兩晚上使用。
臨床上benzo幾乎被用於所有診斷的病患，非精神科的門診開立的更多。曾支援某地區醫院精神科門診，個案中半數以上是安眠藥重度使用者。當試著勸告少用甚至停用安眠藥時，他們典型的回答是：『醫師，我的狀況自己最清楚，一定要吃這種藥才睡的著，不然就會睜眼到天亮。我吃了十幾年了，也沒什麼問題。請你照之前醫師的藥單開給我就好了。』即使已屬於安眠藥依賴的個案，仍會合理化自己的作法。某個還算有些病識感的個案，承認曾自行戒過幾次，但都受不了戒斷症狀而恢復使用。他說：『離了這藥，我完全睡不著，整天茫茫然，真是活著不如死了好。』我問他難道就如此被安眠藥綁架一輩子嗎？他則沈默良久，回了一句『唉！不說了！』我沒有權力強迫他們戒除安眠藥依賴，只有照樣給藥。這是我的特殊臨床經驗嗎？不！這類個案廣泛散佈於全台精神科、內科、神經內科、家醫科、及廣大開業醫的診間，巨量的各類benzo就這樣銷售掉了。不可諱言也支撐了眾多診間的業績。
健保局挑出一些用量最多的安眠藥加強管制，又不敢從這些已依賴的病患身上著手，而對醫師的處方多所限制。好的角度來看，我可以理直氣狀地說是健保不給你這麼多的藥，不是醫生我，麻煩的是遇上苦求磨纏的病患時，要花上好些寶貴的看診時間來應付，不少時候就想『算了，你不聽勸要吃，就吃吧！』給了他處方。本院為省去麻煩，乾脆把健保局列管的安眠藥全數除名，『你要的這藥本院沒有，請到別院去吧！』其實內行人知道，各類benzo對人體的作用大同小異，管制其中幾種並無太大意義。應從根本重新思考：健保必須給付benzo的藥費嗎？我之前即提出此質疑http://kfj0036.blogspot.tw/2011/03/blog-post.html
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反思：我們提供醫療服務是為了病患更大的福祉。當明知Benzos這類藥對病患的好處遠小於其壞處，甚至可以重創其身心健康，此時我們是否該有另一種思維、另一種作法？
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