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| 2016/08/25 16:00:35瀏覽347｜回應0｜推薦0 | |
精神醫療的服務範疇極廣泛，以我之見，臨床狀況依性質可區分為四個層級，或可簡稱為四個D，即：不滿(dissatisfication)、失能(dysfunction)、疾患(disorder)、及疾病(disease)
(一) 不滿(dissatisfication)
許多狀況屬於正常狀態的變異，但受當事者或親友的主觀認定及價值觀影響，而造成不滿(dissatisfication)。若為此積極求診，在現行醫療環境下，也可能被診斷為某些精神科診斷。
實例：抱怨夜眠多夢或不能立刻入睡(睡眠疾患)、總覺頭脹肚子悶(身體症狀疾患)、成績不滿意而歸因於讀書注意力不集中(注意力缺失過動疾患)、個性內向不會與異性交往(畏避性人格)、親子關係緊張(適應疾患)、花太多時間檢查臉書(強迫疾患)、成績不好討厭上學只想玩(學習疾患或品行疾患)、男子自覺娘娘腔或女子自覺太英氣(性別不樂症)、男子總覺得不能隨時提槍上陣性能力不及A片主角(勃起障礙或早洩)、女子為不能隨時反應性伴侶需求而煩惱(性興奮疾患)、常於打牙祭後又頻量體重怕增胖太多(暴食疾患)、被父母嫌聰敏度遠不及兄姐(智力失能)--------。
這類個案其實很常見，解釋並再保證其實已足夠。但為滿足個案心理需求，也常開始給予藥物治療，得到的益處未必大於害處。我認為認知心理輔導(連治療也談不上)應優先考慮，用藥則能免即免。
(二) 失能(dysfunction)
造成此人主觀不滿或不自覺的其它狀況，客觀顯示已造成此人的失能(dysfunction)，即損害一般整體功能或不能達到預期應有的功能水準，使當事者主動或被動要求下求診，這些狀況總能得到某種精神科診斷。
實例：失戀後一時走不出來使課業一落千丈、或失業後找事不順而常遷怒親友造成人際關係惡化(適應疾患或反應性憂鬱)、遭逢創傷事件(電梯內被搶)而短期不能如常生活(要熟識者同行才敢進電梯上班) (PTSD)、習慣於遇事皆求人不求己使得難交朋友又無自知力(依賴性人格)、長期每晚服用安眠藥助眠而造成白日思考能力下降影響工作(安眠藥依賴)-----
這類個案認知心理與行為治療，應為核心治療策略，用藥則屬輔助角色。應使其確實理解其失能與潛在不良適應策略的行為模式的關聯，從而鼓勵督導其改正。
(三) 疾患(disorder)
臨床上具特徵性的症候群，已造成長期失能，但還找不到病因為腦病變損害神經心理程序之明確證據。這是精神科診斷最主要的類型。實例：對生活不滿意而長期有憂鬱疾患的特徵性認知心理生理症狀 (多數類型的憂鬱疾患)、長久運用不良生活壓力因應策略造成長期人際社會功能損害(妄想疾患或各類人格疾患)、長期沈溺不良行為或物質使用造成嚴重失能(各類物質使用或行為疾患)------。
這類個案目前的核心治療策略，藥物治療與認知心理行為治療應並重。前者有助於和緩其症狀表現，後者可協助患者適應其病患角色，發揮最佳功能。
(四) 疾病(disease)
疾患中若目前研究已有其病因為腦病變損害神經心理程序的確實證據者。實例：有特徵性幻覺妄想混亂思考而功能日漸敗壞者(思覺失調症)、特徵性表現情感度與生理作用劇烈震盪者(雙極疾患)、發展過程表現特徵性社交溝通困難與侷限行為者(自閉疾患)、表現特徵性異常動作或姿態(緊張症(catatonia))、不能自主的反覆思考離奇想法或執行無意義行為(強迫疾患)-----
這類精神疾病已屬於狹義的腦病，藥物治療極為必要，心理與行為治療則扮演輔助角色。各疾病雖未必一定有對症之藥物，但對於個別個案，考慮藥物對症狀的療效與造成的副作用之後，在現有藥物中試誤找出最能幫助個案的藥物組合，即非常重要。畢竟臨床經驗顯示，這類精神疾病，藥物治療或許療效未必盡如人意，但置之不理一定不會好。
臨床上這四個D之間的分野其實沒那麼明確，其間存在相當大的灰色地帶。
試思考下述臨床狀況應屬於那個範疇？
(1) 錢先生投資股票多年，始終不順。近日由股友處輾轉聽聞一檔明牌，決心放手一搏，將房屋抵押二胎貸款，全數融資買進此股。但買進未及半月，該股股價即快速反轉，直線墜落。他為此日夜難安，在認賠殺出與逢低攤平之間徬徨不能決定。妻子近日得知房屋被二胎質押，甚不諒解，夫妻冷戰中。錢先生以失眠主訴來診，請問他的狀況屬於那個D，有合適的診斷嗎？
(2) 潘先生應整形外科要求來作精神科評估。他一直覺得自己鼻子不夠直挺，左右不對稱。旁人雖不曾批評，仍會覺得自己的鼻子招人嫌，也是一直找不到女友的原因，才找整形外科要求「把鼻子拉直一些」。請問潘先生的狀況屬於那個D，有合適的診斷嗎？
(3) 唐先生年青時週旋眾多紅粉知己之間，其樂無比，號稱不養牛的男人。曾幾何時，周圍死黨皆入婚姻圍城，自己被小妞背後稱「大叔」也好幾年了。某次重感冒臥床數日，無人聞問，於病榻一時悲從中來，突然一陣心悸，喉頭哽噎，直冒冷汗。他心慌是否大限已到，求醫卻被告知「心臟沒事，改看精神科吧！」請問唐先生的狀況屬於那個D，有合適的診斷嗎？
(4) 蔡小弟原是親人眼中乖孩子，入國中後課業尚維持中上，但也開始叛逆，嫌父母土又無知，對父母總是惡聲惡氣。父母初欲管教，但在一次『你再碰我一下，我就要還手』風波後，只能改採懷柔策略(實則放任不管)。此後蔡小弟即成為家中小霸王，稍不如意即謾罵摔物，無人敢制止。有人告訴父母，蔡小弟或許有「精神上的問題」，而求助於精神科。蔡小弟未現身診間，因父母不敢要他來診。請問蔡小弟的狀況屬於那個D，有合適的診斷嗎？
(5) 張先生新婚後過著神仙美眷令人艷羨的生活。誰知一年後，期待已久的新生兒卻被醫師宣佈是唐氏兒。『我倆都那麼年輕，怎麼會這樣？』隨著兒子一天天長大，這殘酷事實越發真確。從不喝酒的他開始酗酒，夫妻感情急速冷卻，家變成他只想逃避的地方。在他一次偶發外遇後，雙方談論離婚，撫養權與瞻養費的談判，讓他心境掉到谷底。他想到一死百了，又為這念頭驚嚇，而來診求助。請問張先生的狀況屬於那個D，有合適的診斷嗎？
(6) 方家子女爭氣，個個留美，現散居美國各地。兩老當年數度赴美探望兒孫，眾人艷羨。現方老太太已失智臥床多年，子女遠在他方，只由方老先生獨力照料老伴生活起居。或因心力交瘁，或因不忍見老伴受苦，方老先生以枕頭蒙臉方式使方老太太窒息而死。消息傳出，眾人震驚，方老先生被警帶走時面無表情，不發一語。請問方老先生的狀況屬於精神醫療範圍嗎？屬於那個D？有合適的診斷嗎？
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眾多人生狀況，不論屬於那一層級的D，精神醫療都可以提供協助。我們精神醫療從業者，應體會我們的工作本質是協助個案得到最大可能的福祉，不要忘了「生物、心理、社會」的三腳支柱，缺一不可，切莫選擇性獨沽一味。
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