為兒童作DSM-5 診斷時，總應當以鉛筆書寫容許他日擦去

頻繁可見誤貼診斷標籤於兒童和青少年，使其終身困擾。

DSM-5 Diagnoses in Kids Should Always Be Written in Pencil

Mislabelling children and adolescents is frequent and can haunt them for life.

這是 Allen J. Frances, M.D.在 2016 年10 月 31 日發表於其部落格「Saving Normal」的文章，全譯於後，請參考。

https://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201610/dsm-5-diagnoses-in-kids-should-always-be-written-in-pencil

    在過去20 年，三個為害最大的精神醫學診斷風潮，都發生在孩童。注意力缺失疾患(Attention Deficit Disorder)盛行率增加為原先的三倍，自閉症(Autism)及兒童期雙極情感疾患(childhood Bipolar Disorder)則增加了40倍，令人驚駭！

    為孩童大規模誤貼診斷標籤，受到強大外部因素的強烈影響。在注意力缺失過動疾患(ADHD)和兒童期雙極疾患(kiddie Bipolar)，製藥公司誤導並積極推銷診斷，以惡意兜售他們昂貴又獲利甚豐的藥丸。他們的行銷策略基於一個老謀深算的假設：孩童越早開始服用藥丸，越可能使他們成為終身顧客。

    自閉症的爆發式成長是兩件事相互結合所導致︰DSM-IV引入一個較溫和形式的診斷（亞斯伯格症Asperger's）、及診斷與更好的學校服務密切連結。DSM的診斷是為了臨床需求而發展，若將其用於分配教育資源時的守門人，並不恰當。教育的決策應基於兒童的教育需求，應由教育者運用教育工具來評估才是。.

    長久以來一直有人努力想馴服DSM針對孩童的過度診斷。Juan Vasen 和 Gisela Untoiglich是「兒童論壇( the Forum Infancias*)」的領導人，這是一個阿根廷的精神健康工作者組織，致力於促使正確地診斷及治療兒童和青少年。

    Vasen 與 Untoiglich描述了10 個理由，說明為何在青少年作精神科診斷遠更困難及不確定，以及輕率貼診斷標籤如何導致了過度用藥和不必要的恥辱標記。他們寫道：

『當診斷孩童時，下述十個理由讓你總應特別小心和謹慎︰

(1) 針對兒童和青少年的角色與行為期許，歷史上已有巨大變化，在當前世界的不同社會也差別甚大。若某個兒童不符合其社會或教育的角色(常屬於近年才有具約束性又狹隘定義的規範)，也未必一定指向他有精神疾患。

(2) 兒童和青少年在其發展方式和展現重要發展里程碑的年齡變異甚大。個別性及不成熟不應與疾病混為一談。

(3) 有些問題其實更應歸咎於教育系統的缺失，往往反而歸罪於個別兒童的問題。如果我們縮小班級規模，學校白天為兒童提供更多的身體活動，將有遠更少的孩童被診斷為注意力缺失過動疾患(ADHD)。

(4) 父母與老師的完美主義、及企求孩童完全符合大眾規範，已使可被接受為正常的童年行為範圍縮小，太過特異則備受歧視。我們不應該將與眾不同視為疾病。

(5) 任何時刻當作出精神科診斷只是為了獲得學校的特殊服務，則診斷率會不恰當地劇升。這或許能給孩童一個短期的教育優勢，但讓他承受長期的診斷標籤、降低對其期許、及不當處方用藥的風險。

(6) 生物還原論(Biological reductionism)錯誤認定所有兒童期的攪擾行為都是大腦化學失衡導致，卻忽視了心理、社會和教育因素，這會導致不必要疾病化(medicalization)與過度診斷及治療。

(7) 在兒童和青少年要作出準確的診斷，常在幾個月中需要許多次晤談，每次晤談需要花費大量時間。

(8) 作出診斷很容易，但要抹去一個診斷則往往很困難。如果你選擇了錯誤的診斷名稱，這個孩子將被迫走在錯誤的道路上。

(9) 在我國，法律及法規經常與某些特定的精神科診斷聯結。這經常造成這些疾患的盛行率增加，也造成過度及被誤導的治療。

(10) 診斷沒有可預知未來的水晶球。通常情況下，只有時間會告訴你真相。在孩童的診斷有如此高的不確定性，因而作出診斷標籤時總應使用鉛筆書寫，以備他日可以修正。』

    Juan 和 Giselle，感謝你們！你們用如詩般的話提醒臨床醫生在診斷孩童時要保守，絕不要粗心或太過具有創造性。針對孩童如何看待自己、家人如何看待此孩童、和不當使用藥物，誤貼診斷標籤都有著嚴重及長期後遺症。對於診斷絕不能掉以輕心。

    以下兩篇部落格文章可提供補充閱讀資料，對於臨床醫師、家長和教師都非常有用。

    Laura Batstra 描述了她的「分段診斷(stepped diagnosis)」的方法。如果臨床醫生花了時間真正去瞭解孩童和其家庭，他們將作出更少也遠更正確的診斷。http://www.huffingtonpost.com/allen-frances/attention-deficit-disorder_b_1206381.html

    而Dave Traxon 提供一份清單，列出每個臨床醫師在為孩童開立精神科用藥前都必須先考慮的重要事情。http://www.huffingtonpost.com/allen-frances/a-checklist-to-stop-misus_b_7829166.html

    為孩童作出正確的診斷實在非常困難又費時。很容易就誤診孩童，甚至可以在 10 分鐘內作出誤診。給予孩童正確的診斷能導向有益的介入措施，可以大大改善其未來的生活。誤診孩童則常導致有害的藥物治療和揮之不去的恥辱標籤。

    誤診的代價很高，有時造成永久傷害。保護我們的孩童最好的方法是尊重他們的差異，並且接受診斷的不確定性。我衷心喜愛用鉛筆書寫精神科診斷的想法。

*兒童論壇( the Forum Infancias Board )是 Beatriz Janin、Juan Vasen、Gisella Untoiglich、 Miguel Tollo、Mabel Rodriguez Ponte、Gustavo Dupuy、Elsa Kahansky 及 Rosa Silver等人所組成。

以下為孔繁鐘的感想：

    應該用鉛筆書寫的豈止是兒童期的診斷？由於所有診斷的信效度都不可能達到百分之百，就意味著所有診斷都存在相當的不確定性，在精神科的診斷尤其明顯。DSM診斷系統本非完美，在生活不符理想即屬病態的錯誤前提下，DSM 5更擴張了精神科診斷範疇，降低了診斷閾值，這必使精神科診斷的盛行率上升。針對那些未必需要給予精神科診斷的輕微臨床狀況，豈不都應以鉛筆書寫？需知個案一旦承受精神科診斷於身，常即必須忍受終身。

    憂鬱疾患的被誤用濫用，是最應正視的一個實例。憂鬱疾患的症狀與原屬正常的身心狀態的強烈表現本即難以區分，加上社會心理因素糾葛其中，造成眾多求診個案被診斷為憂鬱疾患。美曰其名則謂此疾患異質性很高，講白一些即是此診斷已被誤用濫用到大大損害其參考價值。為何「低落心情疾患」、「適應疾患合併憂鬱心情」、「人格疾患伴隨低落心情」、「物質使用引發之憂鬱疾患」、「其它醫學狀況造成的憂鬱疾患」、「以憂鬱為表現之人為疾患」、「以憂鬱為表現之詐病」等診斷的盛行率如此低？因為都被歸於「憂鬱疾患」了，如此才能申辦重大傷病卡(健保給付且免部分負擔)、請領殘障津貼等各種社會福利、申請減刑假釋。因而現在當聽聞某人罹患憂鬱疾患時，浮現心頭的只是一片霧茫茫，此診斷名稱不能絲毫幫助對此個案的了解。此診斷已名存實亡了。拯救之道即在落實分段診斷，早期只用鉛筆書寫「暫定的診斷」，必須追蹤一段時間後，再依據收集的更翔實資料與個案的臨床病程變化，作出「診斷猜測」。再經過數以年計的追蹤後，或許能作出精確的「最終診斷」。這作法或許太過不實際，但至少臨床者心中必須時時有「眼前這個案或許是眾多診斷偽陽性的個案之一」的警覺。