制止虛幻的成人 ADHD流行風潮：請聽來自Keith Conners的諍言

(Stopping the False Epidemic of Adult ADHD：Wise words from Keith Conners)

這是Allen Frances, M.D.在 2016 年 4 月 14 日發表於其部落格「Saving Normal」的文章，全譯於後，請參考。

    精神醫學的歷史充滿了流行一時的風潮。某個診斷快速崛起，受到思潮領袖推動，抓住了臨床醫師的想像力、引起媒體的廣泛關注，很快吸引了潛在患者之間的口碑相傳議論紛紛。發生率迅速升高。新而令人興奮的治療被炒作。到處都是神奇的治癒。

    之後這一切又都破碎了。神奇的治癒結果被發現遠遠算不上神奇。激情消散，幾年後又出現新的診斷風潮，再度短暫燦爛一時，最終也黯淡下去。

     成人注意力缺失疾患(Adult Attention Deficit Disorder)是目前的當紅炸子雞。我們必須在它存活並輕易繁衍之前將其消滅。Keith Conners應是提出這洞識的最佳人選，正是他作了「注意力缺失過動疾患(ADHD) 」的第一個研究，甚至在ADHD被列入正式的DSM 診斷之前。

Keith 寫道：

    多少成年人患有ADHD？這問題甚至比確定兒童ADHD的盛行率更有爭議。研究總是得出誇大失真的比率，因為它們都使用有缺陷的研究方法，最常見的是依據ADHD的症狀清單作的電話訪查。一項研究報告超過16%受訪者有「閾值下的(subthreshold)ADHD」，而 3%則符合完全的準則。這真是荒唐的膨脹，因為沒有直接面談或調查病史來確認這些症狀真的嚴重到符合ADHD。但這不能阻止研究者們聲稱ADHD在成人很常見，這常誤導大眾。

    一項匯整分析(meta-analysis)回顧可用的現有文獻，定出發生率最高值為2.5%，並指出各研究的品質和使用方法存在巨大差異。真正的比率可能更低。一個延續了幾十年的縱向研究發現大批曾被診斷為ADHD的兒童成年後表現完全正常，而另一群在兒童期曾被診斷為正常的人現在則被診斷為成人ADHD。這證明了成人ADHD被過度診斷，因為它被定義為必須在兒童期發病。

    幾年前我在研究和治療ADHD的兒童時，突然開始一連串遇到成人自稱患有ADHD。早幾年我就熟悉成人ADHD的概念，當時我的同事 Paul Wender 還出版了一本關於它的書籍。我也很清楚我在診所看到的兒童患者，有些父母會抱怨自己或其配偶也有ADHD的症狀。

    但將此診斷轉推論到成人的步伐真的太過度了，當兩位精神科醫師出版了一本書，內容關於他們自己和其ADHD病患。此書狂銷超過 100 萬本。這書包含兩位忙碌精神科醫師的個人故事，但並未依據任何他們自己的研究。

    當然這引發我的興趣而調查兩位作者，並去了其中之一主持的工作坊。他遲到了，然後花了半個小時摸索調整音訊和視訊設置，才開始了一場非常混亂無序的演講，充斥了不甚相關的趣聞。我猜想他確實可能惹大麻煩了，但我不敢推想其原因。

    很快地成人或大學生成群結隊地出現在我們的門診，許多人捧著書，聲稱他們患有ADHD。但當時真的有沒有醫療準則或指引可憑藉。我們只好運用我們對兒童患者發展史的豐富經驗。很多人談文獻，但很少來自實際研究的資料。

    因此我找了兩位同事進行一次腦力激盪會議。我們依據正被宣稱為成人ADHD的患者，列出相當長的症狀及障礙清單。然後，我們經歷了我們慣常使用的艱苦過程，首先作先導的研究(pilot study)，然後在全美國由正常成人和另一組有此臨床診斷的成人抽樣。我們使用因數分析和其它統計技術來產生實驗性症狀群集可預測區分正常成人與有診斷者。這辛苦的過程歷時幾年，但我們最終得到符合嚴格標準的信度和效度的評分準則，可讓專業組織和研究者用作檢測指引的標準準則。我們也確保為「重要的另一人(significant other)」(譯註：指重要親人)有另外一個獨立的版本，因為個案的自我評量其效度一直不佳。

    幾年後，我印證了我的恐懼，即有家大藥廠引誘我受尊敬的同事用一種快速而骯髒的手段為它們的藥物虜獲國內外成人ADHD的市場。一開始它狀似無辜地邀請我們參加成人ADHD的討論會。其他出席者包括十幾位對ADHD經驗豐富的醫師，其中一些是我教導的，另有幾位則是多年從事ADHD研究而聞名的研究者。這次會議的領導人是來自哈佛的著名流行病學家，他提出了他源自世界健康組織(WHO)針對健康損害的大規模調查的一些發現。它包括看起來像是檢驗ADHD的六個項目。之後他依據在會議中的討論發表了一篇論文，也包括了我的名字。

     不久後，我吃驚地在一個互聯網醫學網站看到這六個項目出現在一家藥廠的廣告中，廣告敦促成年人去看他們的醫師以尋求ADHD的治療。當然是贊助那場會議的同一家藥廠，他們正在促銷其新的ADHD藥物。

    現在我明白為什麼那家公司針對我制訂的評定量表已在歐洲進行一項大型的效度研究，以及之後邀我參與在維也納舉辦的成人ADHD大型會議。即使我愛維也納，我仍拒絕了這邀請。

    在此同時，讓我憤怒的是有三位參與那會議的同事正以那六個項目為核心制定了新的評定量表，並廣為散佈，所附指引主張任何人只要使用那六個項目即可作診斷，因為它們最重要。當然他們會警告實際診斷必須包括臨床史。現在有幾種新藥試驗正使用這種未經驗證的「已有聯合國背書」的新量表。

    我知道很多臨床醫師現在吹捧這新量表是有高超技巧和常識的好醫師在診斷和治療ADHD所必用。但我擔心其他人現在正從事快速診斷，將此背書視為自己擁有成人ADHD這新領域的專屬許可證。我也擔心大多數研究都已接受藥廠的資助。

    無價值又有潛在危險的藥物正被滿佈全球的強力行銷手段推銷給少有ADHD經驗的醫師。我肯定這新一波大量湧現的成人ADHD患者是在短到幾分鐘內即被診斷，又未經仔細的病史探詢來確認診斷。一位沈溺於ADHD診斷的醫師最近發表一篇他引以為傲的報告書，甚至提到已有80多歲的老人患者。

    這種瘋狂必須被制止。被懷疑顯著功能障礙可能源自ADHD的成年人，應確保他們得到詳盡的體檢，取得來自熟知他們的重要親友的報告，及探問包括其早年的詳細發展史。

    在開始開立任何藥物作為唯一治療選項之前，應考慮有助益的行為策略。請記住，憂鬱、焦慮、創傷後壓力疾患(PTSD)、失智症、及輕度認知功能損害都可能被誤診為ADHD。

    成人ADHD真實存在，且具有生命的重要性，但它非常罕見，容易被過度診斷。要謹防騙子和不專業的執業人員策劃這新一波的攻勢來搶占藥品市場。此外，請記住現代生活很複雜。也許你在判定自己有ADHD之前，需要先簡化你的生活。

    感謝你，Keith。有兩個原因可解釋為什麼ADHD是如此重要、危險、而風行一時的診斷。

　　首先，所有各類精神醫學的診斷都能在一些人造成注意力的問題，可以在表淺的問診後即被錯誤貼上ADHD的標籤。這點大大有助於造成一種風潮，因為專注力有問題在精神疾病患者中無處不在。它可能造成的危險是會錯失真正的診斷、而未給予正確的治療，同時ADHD的治療是可能對其真正的精神科問題有害。最常見的例子是︰未被診斷出雙極情感疾患的患者，卻被誤診為ADHD而接受精神刺激劑治療，而使其躁狂惡化。

　　其次，正常的易分心是人類本性的一部分，我們大多數人都想要更好的專注力。很多人很輕易接受「我的問題是ADHD造成，服用藥片可解決此問題」這讓人欣慰的想法。這幾乎總是不真確。ADHD需要在兒童期即發病，而且症狀必須嚴重、普遍、持久，並造成重大損害。並無晚發型ADHD的存在證據。

　　在大多數接收ADHD標籤的成年人，仔細鑑別診斷將可排除它。他們或者只是正常的易分心，或者他們有另一種關聯更強的精神科診斷。

　　成人ADHD的風潮為個人和社會的有害後果相當嚴重。過度輕易取得ADHD的診斷即意味著更容易取得合法的「興奮丸(speed)」。這已創造了一個散佈藥丸的巨大非法次級市場。ADHD藥物已成為校園內派對中休閒用藥物的首選，也是在考前最後週末熬夜苦讀的最佳提神用藥。在生命週期的另一端，甚至老年人也不能安全免於ADHD的診斷。合法的「興奮丸(speed)」可以導致許多身體和精神醫學的不良副作用，因併發症而至急診室就診的頻率正極快速增加。藥物執法機構已盡其所能控制這一流行病，但似乎必然吃敗仗。

　　底線︰大多數看起來像成人ADHD的人不是成人ADHD。易分心是無處不在的現象。大部分屬於正常；有些是另一個精神科或內科問題所造成。如果你在兒童期未被診斷為ADHD，幾乎可以肯定你現在也沒有。即使你在兒童期曾有此診斷，現在更仔細的病史詢問可能讓人懷疑原診斷是否正確。合法的「興奮丸(speed)」不一定安全，也不能解決所有的生活問題。ADHD藥物適當開立時對少數患者或許有用，但輕率開立時對多數患者都有害。我們必須在ADHD風潮更洶湧之前阻止它，此其時矣！

以下是我的感想：

　　精神科診斷的核心是分類出獨特的個案群，以作研究及治療的根據。但若認定為精神疾病，則有其限定條件。DSM 5 對精神疾患(mental disorder)的定義是：「一種症候群，特徵為此人的認知、情緒調控、或行為臨床上顯著受損，可反映出潛在心智功能運作(mental functioning)的心理、生理、或發展之程序的功能失調。」其意應為：若無大腦神經學基礎的障礙，縱有功能損害，也難稱精神疾患。

　　現在各種生活上的困境造成了身心俱疲，常即被過度自我膨脹的精神醫療界算作精神疾患。或云：「身心障礙皆經由腦功能運作才造成，作用於腦功能的藥物有些確實可幫助身心受苦者，故將這些狀況列入精神疾患，很有幫助。」但以此化約論說法，饑渴性欲、愛情親情、憎惡嫉妒、興奮憤怒，試問人類生命中那個層次可以不經由腦功能運作？固然這些狀況在藥物作用影響腦功能後會有所改變，難道要將它們都列入精神疾患？而且生命經驗都需要主動經由藥物來調整改變嗎？

　　之前憂鬱症的風潮，帶來百憂解的熱銷。失戀嗎？事業不如意？財務損失？家庭不和？來一粒快樂丸吧！如今成人ADHD開始當紅。學業不理想，生活必要事務多到分身乏術，皆因專注力不佳之故？各類精神刺激劑是救命仙丹？

　　我很喜歡Keith這句話『現代生活很複雜。也許你在判定自己有ADHD之前，需要先簡化你的生活。』，與大家互勉。