精神醫學和反精神醫學：和解良機將逝

(Psychiatry And Antipsychiatry：Past time for a reconciliation)

這是Allen J Frances M.D. 2016 年 2 月 22 日在其「拯救正常(Saving Normal)」的部落格中發表的文章，論述精闢，謹全譯於後，供有心者參考。

    精神醫學曾是兼顧生物心理社會各層面的專業，會花時間瞭解個案，不只是治療症狀而已。但保險業及雇主施加的各項限制已驚人地改變了精神醫療的本質。精神健康服務的經費大幅削減，已顯著減少精神醫學能提供服務的品質。精神科醫師現在被迫追蹤極大量的患者。與患者在一起的有限時間，大部分花在討論症狀、調整用藥、和評估副作用。幾乎沒有時間用來建立治療關係、提供支持、及經由心理治療教導技能。病患即使會找精神科醫師，通常也是作為最後手段，只在其它方式都失敗後才求診，而且病患和轉診來源對於看診的主要期望只是為了取得藥方。

     精神科醫師並未發明這套系統，但他們不得不在其中將就（除了那些可以自掏腰包換取更個人化照護的病患）。大多數精神科醫師善於作診斷、開立處方藥物、及提供心理支持。當然，也有一些不稱職，正如每一種專業都有其最好的、最差的、及介於其中的各類執業者。

    精神醫學的治療結果整體來說是好的。大多數患者改善的比率等於或高過其它科接受身體疾病治療的患者。但是正如同其它醫學臨床分支，治療後仍有相當數目的少數患者完全無改善，少部分甚至更惡化。治療失敗可能由於疾病的自然病程、個案的生活狀況困難、病患的行為、或精神科醫生的無能力。一些精神科醫生不擅長診斷、使用太多藥物、及/或未能與患者建立良好治療關係。有時它可能只是醫師和病患的不良配對，他們之間的關係本質上可以強烈影響病患的治療效果。

    治療失敗的另一個重要因素是大多數的「精神醫療」並非精神科醫師所執行。在美國，第一線照顧的醫師開立了90%的benzodiazepines、80%的抗憂鬱劑、60%的中樞神經刺激劑、及50%的抗精神病藥物。第一線醫師有些很擅長於此，但大多數則接受太少的培訓，提供的治療時間太少，也太容易受到藥物推銷員的影響。精神科醫師確實應部份為過度藥物使用造成的傷害負責，但到目前為止更大的問題是忙碌的第一線照顧醫師，他們會開立錯誤的藥，開給不需要這些藥物的病患。藥廠行銷更誤導說服醫師和病患「每個問題都有可以治療的藥」，這更增加不當的處方。

    精神醫學招致大量批評︰從專業內部、從其它精神健康專業人員、也從不滿意的患者。有些批評很公平，有些則被誇大，有些則完全錯誤。

    我(Alen)和其他精神醫學界內專業人員，一直批評精神醫學正不斷增加生物還原論(bio-reductionism)、降低人文精神(humanism)、過度擴充診斷、和過度依賴用藥。

    心理學家則批評精神醫學過度依賴疾病模式、精神醫學的術語、及其生物還原論、和過度使用藥物。所有這些關切都理由正當，但同樣地心理學家經常在相反的方向衝過了頭，全心信奉極端的社會心理還原論(psychosocial reductionism)，而否定任何的生物學病因關係或任何藥物治療的角色，即使在嚴重精神疾病患者的治療。心理學家們傾向於治療較輕微的問題，因而運用狹隘的心理學處置即有道理，這類問題也無必要用藥。他們的錯誤是過度泛化他們的經驗到幾乎所有真正生病的病患。對於患有嚴重精神疾病（例如：慢性精神分裂症或雙極情感疾患）的患者，要了解病因需要全面的生物心理社會模式(biopsychosocial model)，而藥物通常是其治療的必要成份。生物還原論及心理社會還原論相互間爭戰不斷，它們和一般常識之間也是如此。

    針對精神醫學最重要也最令人困擾的攻擊，來自於自覺被精神醫療傷害的人。我一直很驚訝自己對精神醫學的許多強力批判極少引起來自同行精神科醫師們的批評，反而我較少也較微弱音量為精神醫學辯護的聲音，卻招致來自不滿意患者的指責炮火。每當我在微博或部落格發布文章，主張精神醫療對某些病患有價值，但對另一些人無益，我就會收到一大串宣稱『它對每個人都有害』的憤怒回應。

    滿意的患者是沉默的大多數，受益於精神醫療的人沒什麼動機公開表達他們的感激。但不滿意的患者則希望他們個人的不滿廣受注目，來保護他人免受他們認定為危險行業的戕害。

    他們關注的問題包括了針對兩個基本主題的各樣變型︰精神醫療讓人變得更糟，及它屬於強制性。

    這些人通常有過關於精神科藥物的災難性經驗，或者被開立太高劑量、及/或太長服用時期、及/或古怪的藥物組合、及/或為了不當的適應症而用藥。他們因為完全可理解的原因而憤怒，即藥物使他們變得更差，停掉藥反而使他們更好。他們得到的結論當然是「藥物是壞東西，對每個人都是」。

　　這點可由記者羅伯特惠特克(Robert Whitaker)的錯誤解讀科學文獻而證實，這導致他處於一種極端立場，即『我認為抗精神病藥物整體來看會使用抗精神病藥物治療的患者長期預後惡化，如果這些藥物根本不存在會更好。』(參見附記)

我之前兩篇部落格文章已指出惠特克為什麼錯了，但他主張藥物只使事情更糟糕，這對於不滿意的患者似乎很令人信服，因為它證實了他們的親身經驗。參見HTTP://m.huffpost.com/us/news/antipsychotics 。

    他們的熱情可以理解，在許多個案，就其個人經驗而言，他們對藥物的強烈負面看法也算適當。但在精神醫療，不存在通用於所有人的療法。藥物不是全好也不是全壞。誤用時它們即很糟糕，適當使用時它們即很好。若將任何一個人生活經驗推論加到其他人的生活經驗，即非正確作法。對不需要藥物的人而言藥物有害，但對需要的人則此藥物可能極為必要。

　　有時也有人額外投訴精神科醫師或家人強迫病人吃藥及/或非自願住院或接受門診治療。精神科強制醫療曾是美國社會的一項恥辱。五十年前，超過60萬人住在國立的精神病療養院，經常長時間留置卻得到極少的治療，其公民權利也毫無保障。

　　但是時代變了。現在強制的程度比以往任何時候更糟糕，但強制來源是將精神疾病罪犯化及可恥的忽視精神疾病患者。90%的國立醫院病床已被關閉，存留床數少於 35,000 床。病床如此稀少，以至於現在要從精神科醫院出院還比被接納住院遠更容易。住院時間以天或星期來計數，而留置在監獄的時間則以月、年、甚至幾十年來計數。

　　有精神科問題過去被強制住在國立精神科醫院的人，現在則遭受更痛苦的強制入獄(約 350,000人) 或無家可歸(約 250,000人)。對精神科強制醫療的恐懼可以理解，但此恐懼現在已嚴重錯置。很多人仍然在進行昨日的戰鬥，卻遠離了今天的戰場。

     今天令人羞愧的強制方式是犯罪化精神疾病及強迫他們生活在牢獄裡。這是不同方式的強迫，其可怕程度只比強迫他們住在街上無家可歸略好些。更多的社區精神科照護，結合有尊嚴的住宿服務，將可人道地保護人們免受強迫，當然也不會使強制醫療更增加。

　　精神醫學離完美甚遠，但在醫學所有專業中，它仍然是最以病患為中心及符合人道精神的專業，其不當執業的比率也最低。 請參見HTTP://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3204310/

    不滿意的患者描繪精神科醫師是渴求權力的惡霸，試圖控制病患的生命及用藥物毒害他們。與此恰好相反，精神科醫師常覺得自己是經費不足又混亂無序的精神健康系統下無能為力的小齒輪，試圖在這極度困難的情況下，盡可能改善患者的因症狀而嚴重受苦及可怕的生活狀況。

    精神醫學/反精神醫學之間的裂痕，已破壞性影響有著嚴重精神醫學問題患者的生活。對他們來說，現在是最壞的時代，此地是最糟糕的地方：缺乏有效的聲援已讓他們中許多人令人羞愧地被棄置於監獄中或流落街頭。我們一直在錯誤的戰線作戰。我們應該協力戰鬥，讓這群最脆弱的公民得以住在有尊嚴的住所，並且得到人性化的全面照護。

附記︰羅伯特惠特克告訴我在這一點他被錯誤地引述。他從未寫或說過『對於接受抗精神病藥物治療的患者而言，如果精神病藥物根本不存在會更好。』我為此道歉。

以下是我的感想：

今天新收個案。原先穩定，後接觸山達基，自行停藥再發病。這是收案時的一段對話：

『你什麼時候開始看精神科的？』

『高中時我被同學用聲音霸凌後，家人要我去看的。』

『聲音？可以多講講嗎？那是怎麼回事？』

『不用了,反正你們都不相信。』

『你有聲音已20年了，欺負你的聲音有換人嗎？』

『不一樣。不過都串通好了。』

『後來醫師給你吃藥，聲音有變少嗎？』

『少又有什麼用？不吃那些聲音又來欺負我了。』

『既然吃藥有幫助，為什麼你要自己停藥呢？』

『不吃聲音就回來，可見藥根本不能解決問題，我幹嘛一直吃？』

『我和你都戴眼鏡，近視眼這問題，戴眼鏡就看得到，不戴就看不到，你也覺得它不能根本解決問題嗎？』

『--------』

『我們吃飯就不餓，不吃就會餓，你也覺得吃飯不能根本解決肚子餓問題嗎？』

『----------』

『你仔細想想，如果之前不自己停藥，是不是現在不會闖了禍而來住院？』

『---------------』

患者的不語，不代表他就此心悅誠服，但至少是個開始。平常人都喜歡聽想聽的話，相信令人舒服的說法。當精神病患接觸到任何宣稱『你沒有病，不必吃藥』的理論，自然會欣然擁抱，就如此個案；畢竟『你有大腦疾病，需長時吃藥』的宣判讓人痛苦到難以接受。『有的患者對這種藥有效，有的效果就不太好，也許我們要多試幾種藥，看能否找到合適的藥來減少你的聲音困擾。但這類藥必須長期吃，不能停。』這類實話卻反映了醫療的局限而不能滿足患者或家屬盼求萬靈丹的心態。在這類個案，建立長期治療關係，長期陪伴關注，極其必要。這也是目前臨床環境欠缺也需要更加努力的方向。