Allen J Frances：精神科藥物並非全好或全壞：使用或拒用精神科藥物？運用常識找尋中庸之道。(Psychiatric Medicines Are Not All Good Or All Bad：Finding a common sense middle road approach to psych meds)

    這是M.D. 2016 年 1 月 15 日在其「拯救正常(Saving Normal)」的部落格中發表的文章，論述精闢，謹全譯於後供參考。

    應該服用精神科藥物嗎？這確是個問題。(譯註：原文[To take or not to take psychiatric medicine? That is the question.]，句型源自哈姆雷特的[To be , or not to be; that is the question.『活著與死亡，這確是個問題』]。

    太多的人回答「應該」；雖然他們的問題隨著時光推移及/或接受短暫諮商即可改善，他們服用了其實不那麼需要的藥物。

    超過20%的美國人正服用至少一種精神科藥物（有時好幾種），但常常不是因為真正的精神疾患，而是因為暫時的情緒困擾或源自生活境遇困難的意志頹廢。

    針對明確精神科疾患有效的藥物，若用於只是生活中常見的日常生活困難，通常弊多於利。

    當藥物被草率開立，則提供益處甚微，卻冒著有害副作用的風險、分散努力方向而不去解決現實生活問題，並且減少人們對自己適應能力的信任與原本可由家人及其他社會資源的支持。

    甚至為那些真正需要精神科藥物的人，所開立的藥物仍未必適當。劑量常常太高或太低。

    醫師往往在舊的藥物效果不佳時添加新的藥物，但並未停用舊藥。這不合理的多重用藥，將增加藥物間交互作用的風險，並增加副作用。很多確實需要藥物治療的病人，能在較低劑量和較少藥物類型的處方下療效良好。

    但是還要考慮另一面向。太多太多需要藥物的病患實際並未服用它們，或因為得不到治療，或因為他們並未意識到或接受自己需要服藥的事實。

    所以我們被困在一個殘酷、魯鈍、有些悲慘的悖論之中，即不該服藥的人經常用藥，該服藥的人反而不用藥。

    這可怕的狀況有多重原因，我在之前的部落格文章中討論過。在此我們將聚焦於兩種不同的「萬用(one glove fits all)」心態之間，存在哪些徒勞又有害的爭執。

    一邊是藥物的狂熱擁護者，其中一些人是精神科醫師，但也有很多開立了80%精神科藥物的基層醫師。另一邊持反對立場的是堅定反藥物的十字軍，他們試圖說服所有人(包括那些真正需要藥物的人)藥物既完全無益甚至全然有害。

    這鴻溝令人擔憂，我所知能擔任其間橋樑的最佳人選是Virgil Stucker。他是「精神健康卓越基金會(the Foundation for Mental Health Excellence) 」的創會會長，以及「Cooper Riis 癒合社區 (the Cooper Riis Healing Community)」的創立執行長。Virgil成年後大部分時間與其治療社區的患者近距離共同生活。他知道為了改善那些需要藥物的病患的生活，藥物很重要。但他也與藥物使用者團體有密切聯繫，了解那些受害於精神科藥物的人的擔憂。如果有任何人能在這極激烈的爭辯中找到適當的平衡，就是Virgil了。他說：

    『最近我緊急前往愛荷華州，預期要去那裡安葬我 97 歲的父親。他的狀況迅速惡化，已經驗到強烈的幻覺、嚴重意識混亂、及失去定向感。它開始於一次跌倒後服用醫生開立的Tramadol。我檢視了這藥物的副作用，發現它可以產生幻覺和意識混亂。當我向開立處方的醫師提示這資訊時，他立即停止了Tramadol，我的父親在一天內回復到原先的自己。我起初也同意用此藥紓解疼痛，卻差一點導致他死亡，這類事情在美國經常發生。這個週末我們要慶祝我父母結婚70周年紀念；我很高興他們都能出席！

    在過去40年的大多數時間，我一直住在治療性社區，與患有嚴重精神疾病的患者有密切的日常接觸。我見過精神科藥物挽救生命，也見過它傷害生命。

    我經常為有危險幻覺的人們協助給予可拯救生命的藥物。但其它時候，我也曾協助與精神科醫師溝通，減少過度開立大雜燴式過多藥物，從而建立更具支持性的治療狀況。

    我記憶中有很多受到藥物傷害的人，也有很多被藥物拯救的人。

     Cynthia是一個前景看好的企業執行者，處於很大壓力，她被誤診為思考障礙，並被過度給予多種抗精神病藥物。當她逐漸將藥物減掉後，她回到工作崗位並且表現良好。

    Jane曾因思覺失調症(舊譯：精神分裂症)住院五十次，多數因為她不穩定的藥物治療，劑量或者過高或者不足。她曾遍用各類藥物。但她現在不需住院而能獨立生活，她學會了老老實實持續服用低劑量的 Clozaril 控制她的症狀，副作用輕微也不會造成問題。Jane現在有個完整的人生，是一位藝術家，在一家零售商店工作，有自己的住處。若她服用太多或太少的藥物，將無法得到這樣的復原。

    治療的途徑有時很艱難。Aaron初來時正處於明顯的精神病狀態，常不定時即自行停藥。他的精神病症狀持續存在，很明顯他需要抗精神病藥，但他一直拒絕服用。我們繼續追蹤他，照顧他，即使在過去的五個月他曾兩次被強制住院治療。我們一直歡迎他回來，最後，他終於看清有必要選擇性使用中等劑量的藥物治療。我認為他已大大走出了一步，已經開始他全新、也許最好的一年，這是他長久以來不曾有過的。

    這個星期二，我們要接回另一個年輕人。他最初是由一個經營非常不善的醫院轉入，那兒非常不恰當地處理他的藥物。他的精神病是如此嚴重，讓我們不能安全地讓他融入我們的社區。在他同意下我們安排將他轉到另一家較好的醫院，他們對待病患更尊重也更協助。幾天前我去醫院探望他，發現他已回復自己，更瞭解他的藥物，也準備復原。太棒了！

    兩天前，我拜訪了一位可能的申請人，在她父母紐約市的家中。她展現全然的精神病狀態，她很明顯不能自我照顧，而她的父母也已耗竭心力。在一位紐約的特殊精神健康律師細心協助説明下，我們讓她住進一家值得信賴的醫院。穿透她的妄想和幻覺之雲霧，我能看到希望的火花照亮這年輕女子，希望她可以重拾她的生活。她處在康復旅程的開始。我也希望選擇性使用藥物、其它療法、及社會支持能幫助她。

    這不是非黑即白的選項。在相信在精神科藥物是全好或全壞的兩極對立中，我們需要找到基於常識的中間立場。我們更需要專注於如何更有選擇性、中劑量和最小劑量使用藥物的好處。

    我們如何能實現這個選擇性使用的模式？我們當前的醫療文化已推崇「循證醫學(evidence-based medicine)」，即在大族群調查研究中已被證明能產生全面改善療效的治療。不幸的是，研究永遠不能探測到在精神健康復原中至關重要的眾人之間個體差異。

    在特定個案的復原過程中藥物是否有幫助，最好經由尋求復原的個案與良好訓練的醫師之間基於延續的信任關係共用協調合作而決定，

    雙方都要對好友家人的觀察意見保持開放態度，並審慎考慮之前什麼治療有效什麼則無效。

    不存在適用所有人的規則。為任何特定個案要找到最有效的藥物需要時間與耐心。』

    非常感謝Virgil分享他的智慧和豐富經驗。

    針對每個人的特殊需要都應選擇專屬的適當治療。使用藥劑量避免過多或不足都同樣重要。事實上，不存在所有人通用的劑量標準，對少數人很必要的藥物，若過度使用於眾多其他人則常有害。

    有些人只是有短期壓力誘發的精神科問題，即使很嚴重，常只需要短期療程即可奏效，若有強烈支持，有時甚至不需使用藥物。太多種藥物治療太長時間，可能弊大於利。

    有長期嚴重精神科問題的人通常需要長期藥物治療，以及社會支援、有尊嚴的住處、職能復健、及心理治療。太少或太多的藥物治療，加上缺乏心理社會支持，將增加病情惡化、入獄、和路倒街頭的風險。

    有些個案曾有持續的嚴重問題，而在一段長時間內藥物療效很好，但現在他想停止服藥。該如何決定？這才是最大的難題。

    繼續服用藥物或停用都有風險。續用可能造成嚴重合併症，尤其若已造成個案體重大大增加。但停藥可能返回原先疾病狀態及所有它造成的可怕後果。我已看過數以百計的患者停藥後嚴重惡化。有時曾在維持治療時療效良好的藥物，在停藥造成病情復發後再重用卻完全無療效。

    我過去曾更熱衷於用心理社會治療代替藥物治療，或顯著減少需要的劑量(即使在最嚴重的病患)。在1980年代中期，我協助規劃並進行一項大型研究，針對已由精神病性病作恢復的個案之延續治療階段，比較三種藥物治療策略︰ (1) 通常劑量；(2)五分之一的劑量；以及(3)安慰劑。所有組都接受社區內強力的家庭支持。較少劑量及不用藥組的一些個案仍很好，但其它個案的災難性後果仍令我至今難忘。

    針對精神科藥物，絕不存在適用於每個人的唯一正確決定。在美國，健康提供者、家人、及心懷不滿的病患之間，因為以為存在唯一正確的答案，已造成太多的相互怒目相向及太少的合作。這導致精神疾病患者得到不良的治療和無效的衛教宣導。歐洲的精神健康服務則好很多，因為作臨床決定或政策宣導時，不存在這種阻礙合作努力的反對聲浪。

    讓我們希望Virgil向我們表明的中庸之道廣被接受。

以下是我的感想：

    國人精神醫療偏重藥物治療、輕忽社會心理治療的傾向更明顯，不當精神科藥物使用狀況也很嚴重。我以為最令人憂心的是抗憂鬱劑與安眠鎮靜劑的不當使用。

    在各類憂鬱症，需要長期用抗鬱劑的其實只有內源性憂鬱症，躁鬱症也只在鬱期短暫使用，緩解期即應改用情緒平穩劑。在伴隨憂鬱表現的適應性疾患，心理社會治療即遠比抗鬱劑重要，即使要用藥也是短期。診斷的不乾淨，加上草率的用藥適應症，讓憂鬱症被污名化。人生起起落落，心情擺盪被疾病標籤化，而簡化為用藥物追求幸福，實在不妥。

    BZD或stilnox類安眠鎮靜劑，在各門診濫用誤用的程度極為驚人。我曾問長期失眠主訴而用安眠藥二十餘年的中年人，可知其頭昏、注意力差、無精打采，都是安眠副作用，他黯然答『知道，但不吃真的不能睡。』問其可曾衡量用此藥的利弊比較，何以讓自己被此藥綁架二十年，他也無語。結局仍是『醫師，你還是開給我吧，我回去再試試看。』這場景在門診其實不常見，因多數醫師已無暇(或無力、或無意)再為這類患者浪費口舌作無效的衛教了。

    國內精神病性疾患的抗精神病藥物臨床使用劑量，常高於教科書。人種差異需較高劑量才有療效？副作用中國人較少？醫師太忙無暇精細微調？台灣律師較少？原因常很複雜。但或許有一點可以自省：若我的親友在此狀況，我也會給一樣的藥、一樣的劑量嗎？

    治療過動症的中樞神經刺激劑，在美國已構成濫用問題。目前台灣尚未嚴重到浮上枱面，但開立此藥仍需戒慎恐懼才是。