拯救心理治療免於被藥物取代，新任NIMH領導人應恢復心理治療的研究。

(Saving Psychotherapy From The Medication Takeover, The new NIMH director should restore psychotherapy research.)

這是Allen J Frances M.D. 2016 年 3 月 6 日在其「拯救正常(Saving Normal)」的部落格中發表的文章，論述精闢，謹全譯於後，供有心者參考。

https://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201603/saving-psychotherapy-the-medication-takeover

我的職業生涯中一個最好的經驗發生在1980 年代，那時我參與一個由美國國家精神健康研究院(NIMH)主導的團體，來判定NIMH應贊助哪些心理治療的研究。這工作很艱難。每三個月，我們會檢視約25個研究，但只能贊助其中三或四個研究。那時心理治療的研究相對還算新穎，往往很難決定哪些療法和哪類個案最有可能從中得到幫助。但我們的努力得到了回報。我們支援的研究協助確立了認知行為治療(Cognitive Behavior Therapy)、辯證行為治療(Dialectic Behavior Therapy)、人際關係治療(Interpersonal Therapy)和其他形式短期治療的療效。

心理治療研究本質上比藥物研究更難執行。治療很難標準化，也沒有真正相當於藥物安慰劑的作法，時間跨越較長，療效的量度較不明確，患者也更異質。很多有趣的研究因為其一或多個領域有這類致命缺陷而從未完成。

    但我們確實學到了很多。在許多不同的精神疾患，有輕到中度臨床表現的患者，心理治療與藥物治療一樣有效。它需要更長的治療時間，但它的好處持續更久，其副作用和併發症也遠更少。比較不同心理治療則結果通常不分軒輊，暗示治療關係的品質和其它共同因素可能比特定的治療技術更重要。

NIMH在1990 年開始其「腦的十年」，它提供心理治療研究的經費自此劇減。NIMH已轉變成幾乎全然只研究腦的機構。它曾全面奉行的生物心理社會模式(biopsychosocial approach)已被狹窄的生物還原論(bio-reductionism)取代。

神經科學的研究一直很迷人，但到目前為止它對臨床執業的貢獻可說是零，也完全未改善任何病患的生活。相反的，它取代的心理治療研究則一直協助數以百萬計的人們。

作者詢問曾在NIMH 心理治療評估委員會共事過的Marvin Goldfried博士時，談到NIMH這種「希望超越經驗(hope-over-experience)」的信念，即以為「精神生活不可避免的複雜性」有著簡單的大腦解釋。Goldfried 博士是紐約州立大學石溪分校(Stony Brook University) 傑出的心理學教授，也是國際公認長期參與心理治療教學、督導、研究和執業的專家。

Goldfried 博士寫道：

＂美國國家精神健康研究院(NIMH)現正物色一位新主席。所選的人對於心理治療研究及執業的未來將影響巨大。

心理治療被問到的第一個問題是它是否有效？依據 20 世紀前半期治療師的報告，答案是明確的肯定。但到了1950 年代，精神健康專業人士開始質疑治療師的肯定未必是臨床有效性的充分證據。此時NIMH開始資助重要的研究，探討談話療法如何能有效處理許多不同的精神疾患和生活問題。

    不幸的是，心理治療研究已可悲地大幅減少，甚至有可能滅絕。在1980年代末，NIMH由廣泛的生物心理社會(biopsychosocial)模型急劇轉向還原論神經科學(reductionistic neuroscience)模型。

到了2001 年，NIMH在Thomas Insel博士新主席領導下，事情變得更糟。用生物醫學模式理解和治療心理問題的趨向變得更明確，並主導了經費補助的決定。 參見http://www.stonybrook.edu/commcms/psychology/pdfs/clinical/Goldfried%20P...

NIMH在Insel領導下，採取的立場是精神疾患和心理問題都可被理解為單純的大腦疾病。Insel重新引導幾乎所有 NIMH 的經費資助旨在發現精神疾患的基本生物學指標和新的藥物解決方案的研究。他以為研究大腦會提供「藥物發現和發展令人興奮的機會」。

到目前為止，這些承諾已證明為非常不成熟。神經科學的發現很迷人，但遠遠脫離了協助病患或藥物開發。

若說藥物能完全治癒嚴重精神疾患，這說法極其可疑，為有著較輕微問題和針對生活壓力而有不良反應的人們，幾乎可以肯定藥物不會是治療首選。它用於治療人們的限制，在於它好像視人們為心理層面空無一物的生物，不受其生活上心理和社會層面的影響。針對背景在於心理和社會層面的問題，談話療法可能仍是治療的首要選擇。

NIMH應該撥付經費支持能證明並提升治療各種心理問題的心理治療療效的研究。基礎研究很美好，但不應吞掉整個預算。

    不幸的是，我們納稅人的錢撥付NIMH的經費，現在只用於針對藥物發展的研究，而排擠了心理治療的研究。這對於我們如何執行治療及無數可能由有效的談話治療中獲益的患者將產生不利影響。

    心理治療研究經費在NIMH的前景將是什麼？要看局勢發展。今年9月，Insel博士會辭去 NIMH 主席職位而轉任谷歌(Google)公司的主管。NIMH目前正在物色新任者，此人將面對一個重要問題︰NIMH要採取什麼措施來支持改善談話療法有效性的研究？

更多相關資訊請參見

http://www.stonybrook.edu/commcms/psychology/pdfs/clinical/Goldfried%20P...＂

感謝Goldfried博士。心理治療研究之死最終會造成心理治療執業的致命影響。治療方法想取得適當的保險給付，越來越以能證明其療效為前提。如果我們不進行心理治療的研究，就不能證明其療效，心理治療將在與藥物療法競爭有限醫療資源的戰役中受到進一步打擊。

心理治療和藥物治療之間的競爭就像大衛與歌利亞爭戰般強弱懸殊。製藥工業是美國最強大獲利最豐的行業，能花費數十億美元來積極促銷其產品。心理治療無足輕重，仍以家庭式行業的方式運作，根本沒有預算促銷自己。

發現心理治療的相對優點和藥物治療缺點的唯一方式，是重複一對一比較兩者的研究。製藥公司從不資助這類型研究，因為它們知道藥物治療通常會輸。當你可以走醫師的後門提供「所有精神疾患都是一種化學失衡和腦病」的訊息來誤導患者，又何必冒風險進行公平的戰鬥？

    NIMH 的角色應是確保公平的競爭。它不應偏袒藥物治療這一邊，將其巨大研究預算只消耗於生物學研究。心理治療研究缺乏NIMH的支援，幾乎保證藥物治療將繼續現在過度使用的方式，而心理治療將繼續不足利用。這將戕害數以百萬計能由心理治療獲益卻受害於不必要用藥的個案。

30 多年來，NIMH一直遵循其領導人的指引擁抱最狹隘版本的生物還原論(biological reductionism)。它給予已享有特權的製藥業以特權，輕視已飽受輕慢的心理治療。它慶祝藥物的好處，卻忽視其風險和的限制，並對心理治療視若無睹。

NIMH誇大而空泛的許諾未來神經科學的突破，但忽視其基本責任在於資助能當下實際改善民眾精神健康的研究。NIMH熱愛花俏的基礎科學，卻絲毫不關心我們公民正接受的臨床照顧。納稅人支付其預算，而其主事並從中得利的科學家們對民眾的需要則態度冷漠。

這狀況將繼續下去，除非NIMH在物色新主席時，針對NIMH在我們社會的適當角色，及是否其研究方向應該在未來的機會和當前的需要之間取得適當的平衡，詢問候選人這些更深層的問題。

以下是我的一些感想：

精神疾患診斷系統過度膨脹，將人生各種狀況疾病化標籤化，已成趨勢，更令人不安的是所有病因都歸之於腦的功能障礙。由生理角度來看，精神障礙與正常心智活動都是腦功能運作的產物，但心理現象則是微觀生理運作之上浮現的更高層級表現，是以其運作之描述與修正方式，也絕非神經元神經介質等微觀因素的領域。(這點正如同決定大分子整體性質的並非原子層級的核力或弱作用力。)

助人才是精神醫療的核心，這點似乎越來越高調到無人願彈。分子層級出問題的精神病或自閉症，藥物治療當然是首選，但當憂鬱、焦慮、適應障礙等人生不如意的經驗，或甚至失眠、性功能障礙等身心狀況，都列入腦功能不良之列，而主要提供藥物治療為主，則讓人憂心。確實，健保給付歧視心理治療，藥物治療才是臨床收入大宗，但我們助人的初衷呢？

此外Allen本文中提到『比較不同心理治療則結果通常不分軒輊，暗示治療關係的品質和其它共同因素可能比特定的治療技術更重要。』心理治療療效核心因素在於良好的治療關係同盟，讓受治療者在療程中真正自行改變。因而過度擁抱特定心理治療門派而相互爭議(甚至輕慢)實在沒有必要。回歸與患者的治療關係，才應是當前精神醫療所需要吧。