專家審稿和品質控制是醫學編輯（medical editing）的中心環節。醫學編輯的目的在於選擇、優化和傳播醫學資訊，使醫生特別是病人受益。所以，應對這些資訊用編輯審稿和專家審稿兩個階段進行品質控制。審稿專家在其中產生重要作用，他必須對來稿的價值和品質作出判斷。價值是指是否有創新和能否對讀者有益，品質則指方法是否科學，能否自圓其說和有無倫理問題。在審稿中應嚴格保密。另外，要注意利益衝突問題，還應考慮廣告的影響，以保證取捨的客觀性。

品質控制為什麼在生物醫學出版中極為重要呢？回答這個問題，我們有必要顧及生物醫學出版活動的目的。醫學編輯的目的是選擇、優化和傳播醫學資訊，促進醫學醫術的發展，使醫生，更為重要的是使病人得到好處。

期刊是醫生獲得資訊的主要來源之一。據調查，美國醫生認為期刊是最重要、最實用的資訊來源。所以對期刊上發表的成果需要謹慎分析，因為這些成果都是作者以概括研究、自我報告為基礎的。我們知道，人們談論某些事物對另外一些事物會產生影響，未必就能產生實際影響。可是根據研究，這種醫生行為的榜樣或「思維超前」意識會對其他醫生的行醫產生重要影響，因此，醫學期刊便被他們視為最重要的資訊源。無論何等級別的醫學期刊都是醫療資訊的基本來源。我們有必要對這些資訊進行品質控制。

編輯流程應視為來稿與期刊出版之間用於品質控制的「黑盒子」。下面，我將打開這個「黑盒子」。

審稿可以分為兩個階段。編輯對來稿的品質首先予以審評，主要是看對讀者是否適用，不合用者即行退稿。然後進入專家審稿。專家是作者的同行（雖然可能是編輯，但大都不是編輯），編輯與專家審稿後，有的退稿，有的退修。這個過程有時在發表前要反復多次。退稿、退修和發表的決定權屬於編輯，而不屬於專家。為此，我認為用「仲裁人」表示審稿專家並不恰當，因為在美國英語中，「仲裁人」這個詞的含義只表示有決定權與記錄的人。在醫學出版過程中，編輯對稿件握有生殺權，儘管審稿專家在其中發揮重要的和有益的作用，但他們僅僅是顧問，並不直接決定來稿採用與否。文章的發表並非意味著審稿的結束。刊出以後的審讀，包括讀者來信的意見、建議和醫生把資訊應用與臨床實踐中的經驗有時比刊出前的審讀更為重要。

來稿的價值和品質構成了審評的兩大要點。「價值」是要評價來稿是否在科學上有所前進（應認識到個別來稿通常有些小進步），聯繫實際（臨床實踐）有所創新並適於讀者，反之，則讀者受益不大。

「品質」是要評價來稿對其主題的論述，包括主題的設計和論述主題所使用的方法。其設計和方法能否解決問題？論述問題和解決問題的方法是否恰當？資料分析是否準確？結果是否支持結論？在醫療工作或論述研究課題中有無倫理問題？

特別注意的是其特性或結果方向並非要點。一篇提出了重要問題並以高品質的方法得出答案的論文，不論其結果如何均值得發表。由於審稿人的旨趣而沒有提出發表意見，或者編輯不願意採用，那麼缺乏統計意義的「正性」結果的論文就不應該發表。因為，一篇有價值的論文表明負性結果與所謂的「正性」結果同樣重要。

專家對論文的價值和品質的評價十分重要。專家應當了解論文的特殊內容，並且熟悉有關主題文獻。對論文品質的評估，審稿人作為統計學方面的專家不能僅限於資料分析，而且要考慮到研究設計和方法問題，這對於評價品質是必不可少的。根據專家實驗性研究和醫學文獻，兩項最佳效果已被確認：（1）統計學審查有助於選擇和修改論文。（2）由於設計和方法上的失誤，大量的已發表的醫學研究論文出現了嚴重失誤，這應該透過統計學審查加以鑑定，或者較為妥當地透過正確的統計學審查加以改正。

因此，審稿實際上是要專家回答論著的價值怎樣，好到什麼程度。當初，18世紀英國倫敦和愛丁堡皇家學會曾對生物醫學出版物實行專家審稿，但直到第二次世界大戰之後，這一方法才走向正規。專家審稿有兩大顯著特點：（1）幾乎完全是義務勞動。（2）專家審稿，這種科學評價的主要手段，只是近年來通過科學調查才產生的。

如何發現和選擇專家審稿人呢？編輯的學識通常最為重要。許多期刊建立了主題審稿人索引檔案。論文的參考文獻目錄非常有用，它表明誰對同一主題進行過研究。編輯整理的文獻索引也十分重要。作者有時推薦審稿人，有時卻建議某人不應該審閱他們的論文，這只是因為作者認為某審稿人對他們抱有偏見而已。作者時常建議其所熟悉的審稿人對其來稿不要太苛刻。審稿人的選擇權則屬於編輯，編輯所選定的審稿人，在評價來稿時必須客觀公正。

下面，我要列舉一些資料，闡明1993年《美國醫學會雜誌》（Journal of the American. Medicine Association, JAMA，創辦於1883年）所採用的原則。編輯審稿的最初結果表明，1993年收稿4,103篇，由編輯審稿後，退稿的約占一半，其餘送專家審稿（參見圖表），只有很少一部分（主要是述評）未經外審直接採用。表1、表2說明專家審稿與來稿的數量。

表1：1993年《美國醫學會雜誌》收稿總數4,103篇

a.總採用率15.9%

b.自由來稿採用率10.4%                    

c.從收稿到退稿平均16天

d.從收稿到採用平均86天

e.從收稿到刊出平均161天

表2：1993年專家審稿統計

a.審稿專家2,952人

b.每位審稿人平均審1.9篇

c.每篇來稿平均經3.0人審閱

＊ 平均周轉時間26天

例如，在1993年召開的第二次專家審稿討論大會上，Goodan等人提交了一篇論文，該文後來刊登在《內科學年鑑》（Ann Intern Med，創刊於1927年，是美國內科醫師學院的官方雜誌，為世界權威醫學雜誌，被公認為國際內科學領域第一刊）上。這篇文章實驗性地提出了這樣一個問題，即在對被審稿件的真實內容不了解的情況下，採用品質等級制，專家審稿及改稿能否真正提高來稿品質。來稿經專家審評及修改後就成了可發表的文章，這對於那些急需類似這樣做法的原稿尤為如此。正如編輯從實際中了解的那樣，專家在審稿中的專題建議比一般性判斷對原稿品質的提高更有價值。

現在，我想提出在審評過程中所涉及的倫理和有爭議的問題。

1.倫理問題

1.1 保護研究對象

保護研究對象十分重要，在審評過程中要特別強調，凡是涉及到倫理問題的研究，都應該遵守1989年在香港修訂的《世界醫學大會赫爾辛基宣言》（Declaration Of Helsinki）。其基本內容如下：（1）在事先徵求研究對象完全同意的前提下，最好以書面形式同意，然後方可進行調查。（2）為了充分保護研究對象，除調查與科研人員之外，調查記錄必須經專門委員會審批。這兩條必須在任何論文中予以呈現。《赫爾辛基宣言》本身就明確指出：凡與宣言規定的原則相抵觸的實驗報告都應拒絕採用。

1.2 審稿過程中的保密原則

編輯與作者之間的關係在某種程度上類似於醫生和病人的關係，特別對他們來稿內容要保密。國際醫學期刊編輯委員會（International Committee of Medical Journal Editors，通稱「溫哥華集團」）強調原稿內容未經法律特許不予洩露，應當明確地告誡專家審稿人必須恪守保密原則，直到論文發表為止。因為盜用原稿內容屬於剽竊行為，這樣做既不道德又是非法的。

許多期刊還嚴格實行審稿專家姓名的保密原則，並作為審稿保密程序的一部分。當然這只是對專家審稿有爭議的問題之一，因為有些人認為專家應當向作者公開身分。編輯也應適當地將決定通知專家，但在來稿發表前，專家應該嚴守秘密。

1.3 患者的隱私

醫療實際中的家長式作風全面衰退之時，在醫學出版活動中，認識患者隱私的重要性卻正日益加強。國際醫學期刊編輯委員會規定患者的資料（無論是圖片還是文字）必須經本人同意方可發表，作為科學交流資料時除外，否則應予刪除。必要時，一定要有患者本人的書面同意函。正因為研究資料真實可靠，所以，絕對不能改變有關資料隱瞞患者，否則，所發表的資料將是不真實的。

2.1 要求重新審議

作者接到退稿後，可能寫信或打電話要求編輯給予重新考慮，這是由於作者認為專家和編輯錯誤地評估了其來稿的價值與品質。這會使編輯感到進退兩難。一方面，專家審稿和編輯決定難免會出現判斷錯誤，既然這樣，作者的要求就應予以重新考慮。另一方面，常言道：「會哭的孩子有奶喝」。如果按照作者的要求對其退稿給予重新考慮，那麼對那些有同樣充分理由而沒有提出什麼抱怨的作者來說這顯然是不公平的。因此，有的期刊堅持「一旦退稿，永不採用」的原則。《美國醫學會雜誌》則依據刊物編輯的最初決定個別處理。

2.2 利益衝突

人類活動中普遍存在著利益衝突。作者、專家和編輯之間有著內在的聯繫，不管其結果如何，都可能影響他或她的判斷。應當考慮到，在經濟利益、個人之間的關係（積極或消極的）、學術競爭和旨趣愛好等方面都存在著利益衝突。專家審稿中要認識到優秀的審稿人，即知識淵博的專家必然也有知識和競爭的利益衝突，這一點很重要。這不能取消他們的審稿資格，因為他們對來稿的主題不甚了解，可能不參與審評，故編輯對專家審稿人的來源及其內容的評價判斷有決定意義。就編輯而言利益衝突常常被忽視，這是非常重要的，因為編輯在作最後決定時其決策要公正。例如，廣告對期刊經濟利益的影響也會干擾編輯的決定，對此，編輯必須清楚，並進行自我反思，以確保其決定不受廣告的影響。編輯在作出判斷時本身也不應存在任何經濟利益。

除了不可避免的知識和職業利益衝突外，作者通常還存在著對其研究和論述主題方面的經濟利益。無論成功與否，這些情況對來稿品質不會產生什麼影響。但是，來稿一旦發表，這些情況就應該向讀者公開，其目的是實事求是，免遭事後非議。論著的資金來源在刊出時也應加以說明。

在專家審稿中，這是一個最有爭議而又懸而未決的問題。大多數生物醫學期刊的傳統習慣是「單盲」審稿，即審稿人了解作者的身分和地址，而作者對審稿人的情況卻一無所知。對所有的來稿進行「雙盲」審稿並非易事，審稿人能輕而易舉地識別出同一作者已發表的作品，這樣審稿更加公正。按照某些編輯的觀點，審稿人應清楚作者是誰而作者不必知道誰審他們的稿件。但是，這種做法卻易引起爭論。令人感到憂慮的是，審稿人知道了作者的身分和地址後，審稿過程中難免不受影響，對來稿品質和價值也難以進行公正地評估。另外，有人認為作者應該了解誰來審評他們的稿件，同時，審稿人應該簽字支持對其給予的評論。

值得注意的是社會科學期刊專家審稿的習慣與生物醫學期刊的做法正好相反，即作者的身分不向審稿人公開。有些期刊採取「雙盲」措施，審稿人很難識別作者的身分。

這一有爭議的主題還缺乏實驗性的研究。不過一個有關實驗性的研究結果表明「雙盲」審稿十分困難，通常做法是在來稿的扉頁上刪去作者的姓名和地址，換言之，所謂的「雙盲」審稿其作用也許並不太大。例如，Yankauer在《美國公共衛生期刊》（American Journal of Public Health）上撰寫的一份關於「雙盲審稿的研究報告」指出：93%的作者都能被準確地識別出來，這是由於參考文獻中有自我介紹的緣故，有時候是因為審稿人對作者的稿件有個人的閱歷，對此，也就沒有什麼可驚訝的了，因為審稿人對作者來說是專家。

關於「雙盲」如何影響審稿品質這一問題，目前還缺乏系統研究。《普通內科學雜誌》（Journal of General Internal Medicine）對此做了大量論述，麥克納特（McNutt）等人在1989年專家審稿討論大會上也撰文指出，73%的「雙盲」專家無法確認出作者及其情況。對127篇稿件進行品質等級審稿中，「盲」審要比「非盲」審嚴格些，但是品質等級之間絕對差異合情合理。

1993年專家審稿討論大會有一篇篇幅較短的論文，該文指出，費雪（Fisher）等人將《開發行為兒科學雜誌》收集到的57篇系列來稿中每一篇選定「雙盲」審稿人和「非雙盲」審稿人。儘管將來稿作者的姓名刪去，幾乎占一半的「雙盲」審稿人能準確地識別出作者，這表明在專業領域裡，審稿人可能非常熟悉作者，要想隱瞞作者身分和地址是十分不易的。另外，「雙盲」與「非雙盲」審稿的品質沒有多少差異。由於半數「雙盲」審稿人能識別出作者來，所以，「雙盲」審稿並不是很科學的。

除了這些既定的嘗試之外，「雙盲」審稿已在醫學刊物界被普遍採用。《加拿大醫學協會雜誌》（Canadian Medical Association Journal）試圖常年堅持「雙盲」審稿，但是最終還是中斷了這一做法。他們發現這種做法時常是不成功的，對審稿流程也沒有改進作用。這一問題仍然懸而未決，有待深入研究。

總之，專家審稿非常必要，已成為生物醫學出版品質量控制的特色和科學評價的主要方面。專家審稿是以人的判斷為基礎的，因此，難免會出現失誤，即易犯錯誤和形成弊病。實例和少量研究證明專家審稿有改進文獻品質的作用。顯然，對這一重要問題還值得進行更多的科學研究。

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原文原載：編輯學報，1995，7（2）：64-70.

譯文原載：海南史志，1997，（2）：81-85.