兒童牙科門診鎮靜麻醉團隊的培訓與運作－某牙科集團的經驗報告

范國棟、宋志豪、梁嘉元、葉立維、閻以輝、張鈞維

范國棟：衛生福利部旗山醫院麻醉科醫師、當代牙科醫療體系麻醉科主任、Abc牙醫聯盟特約鎮靜醫師、台灣牙科門診鎮靜麻醉推廣小組技術顧問

宋志豪：中壢天晟醫院牙科部主任、當代牙科醫療體系總院長

葉立維：當代牙醫診所院長

梁嘉元：新當代牙醫診所HBO植牙中心主治醫師

閻以煇：中壢天晟醫院牙科部兒童牙科專科醫師

張鈞維：楊梅天成醫院牙科部兒童牙科醫師

前言：

本報告是當代牙科醫療體系（簡稱：當代集團）推展牙科門診鎮靜麻醉計畫的階段性成果。文中部份資料與相關圖表，已先後刊載於「台灣牙醫界」（2012年第31卷第9期，2013年第32卷第3、8期）和「醫學與健康期刊」（2013年第2卷第1期），並曾發表於「台灣麻醉醫學會年會暨學術研討會」（2011、2012、2013年）和「亞洲齒科麻醉學術聯盟年會（FADAS）」（2013年）。為避免文章過於冗長，作者以增述圖表和解說之方式，以利讀者快速理解當代集團的兒牙鎮靜麻醉團隊培訓成果。

背景

長久以來，行為處理，乃至於應用壓制與束縛板，一直是台灣兒童牙醫界的主流照護技術。藉由藥物的門診鎮靜照護，經常淪為牙醫學生教課書中的片斷章節。即便有少數兒童牙科醫師引進笑氣，或口服鎮靜，但其治療內容和成效仍有所侷限，無法大為推廣。至於應用靜脈鎮靜或多元鎮靜技術於兒童牙科者，在台灣牙醫界更是屈指可數。絕大多數躁動或治療內容複雜的兒童牙科病童，最常進入到醫學中心的開刀房，在插管全身麻醉狀態下，接受診治。究其因，實乃國內缺乏培訓兒牙門診鎮靜麻醉團隊之課程與經驗。因此，如何建立具有多面向門診鎮靜照護能力的兒童牙科團隊，不僅是關心兒童牙科照護權益的有志者念茲在茲的議題，更是台灣兒童牙醫界不可能卻又迫切的任務。

從成人植牙鎮靜到兒牙鎮靜麻醉團隊

當代集團早在2002年即導入笑氣鎮靜，但其成效不張。接著，自2011年1月開始延攬麻醉醫師加入團隊，並引進靶控注輸靜脈鎮靜，7月更導入門診鎮靜麻醉培訓計畫－包括建立一組兒童牙科鎮靜麻醉照護團隊。由於前述培訓計畫結合集團行銷策略成功，成人植牙鎮靜例數快速地從2011年全年的213例，逐季增長至2013年第三季的324例（圖一）。

2012年初，成人門診靜脈鎮靜麻醉團隊已經成型，除有兩位麻醉專科醫師駐診監督，並培訓出多位鎮靜護士，以及熟悉診療鎮靜成人病患的植牙醫師和牙科助理。當代集團除了教育內部醫護人員門診鎮靜麻醉的觀念，也開放外院牙醫師和助理護士報名接受培訓（請參閱：「當代牙科醫療體系門診鎮靜的發展」，http://blog.udn.com/d94845002/7551487）。當代集團為了使成人口腔鎮靜麻醉的發展能夠安全順利，在硬體設備（表一）、人力培訓（表二）和臨床作業（表三）等三個面向訂定目標，時時刻刻要求內部成員注意細節。

在2011年7月門診鎮靜麻醉培訓計畫開啟之初，當代集團宋總院長即參酌國內實施兒牙門診鎮靜麻醉院所之經驗，諸如：高醫附院的身心障礙牙科、雙和醫院的特殊需求者牙科，以及Abc牙醫聯盟的兒童牙科鎮靜舒眠門診，鼓勵各分院醫師和助理應投入兒牙門診鎮靜麻醉的推展。2012年1月，閻醫師的團隊終於在新當代牙醫診所，順利成功地完成第一例兒牙靜脈鎮靜麻醉。去年（2012）全年共完成19例兒牙鎮靜麻醉，我們結合笑氣、口服、鼻噴和靜脈鎮靜等多元途徑，以因應病童特質，為其量身訂作遠離恐懼和束敷，達成治療成效佳，而且安全又有效率的門診鎮靜麻醉。近兩年來（截至今年10月），除有一例兒牙鎮靜因誘導初期，即發生病童嗆咳嚴重而取消外，其餘均順利完成，兒牙鎮靜麻醉例數也已累計至55例（表四）。

與此同時，以閻醫師為首的第一兒牙鎮靜麻醉團隊不僅在去年成形，今年7月再催生了以張醫師為首的第二兒牙鎮靜麻醉團隊。由於有成人鎮靜麻醉團隊的班底，當代集團的兒牙鎮靜麻醉團隊才得以快速成形，儘管如此，我們仍舊面臨諸多挑戰。

兒牙團隊培訓與運作角色的轉變

在培訓教師（麻醉醫師）的引導下，兒牙鎮靜團隊的兩年培訓大抵可分為三個階段。第一階段於2011年7月至12月間，兒童牙科專科醫師需先接受18小時鎮靜教育與培訓，醫護團隊至少有兩人取得ACLS證照。這個階段最令人深刻的培訓經驗是，如何說服習於傳統作業模式和行為治療思維的兒牙醫師，鼓勵他們學習和接受門診藥物鎮靜麻醉下的兒牙治療。

接著是第二階段，從2012年1月至12月，我們開放讓有心投入兒牙鎮靜的牙醫師說服病童及其家屬接受鎮靜麻醉，教授跟隨牙醫師的牙科助理如何維持與處置鎮靜病童的氣道狀況。同時，我們還從成人鎮靜團隊的班底中，挑選有耐心、愛心且願與幼兒溝通，並願積極學習口服、鼻吸笑氣、鼻噴鎮靜與靜脈泵浦鎮靜等多元鎮靜技巧的專職鎮靜護士。這個階段比較辛苦的溝通和培訓經驗包括，教導牙醫師如何診療鎮靜病童（包括：使用防水塑膠障、如何選用不同轉速的鑽頭和搭配噴水降溫），牙科助理如何在鎮靜前中後期維持好鎮靜病童的氣道，以及鎮靜護士如何誘導病童接受各式鎮靜，和調控泵浦注輸藥物濃度以因應牙科診療刺激，避免鎮靜中的病童長期處於過度的深度鎮靜。

2013年1月至今，由於已有一年的經驗與團隊磨合，也確認出有能力執行兒牙鎮靜麻醉的相關班底（包括：牙醫師、牙科助理、鎮靜護士），我們進一步安排由兒童牙科醫師與鎮靜護士，共同擔負原本由麻醉醫師執行指揮調度工作。為了因應日漸增多的鎮靜案例，也讓資深的兒牙助理指導有心朝兒牙鎮靜發展的新進牙科助理，學習配合鎮靜護士以順遂整個誘導鎮靜階段，以及讓資深鎮靜護士培訓新進鎮靜護士，瞭解兒牙鎮靜前中後的照護細節和技巧。原本擔任培訓教師的麻醉醫師則轉為監督者的角色，或臨時出現狀況題測考牙科助理和鎮靜護士。當然，麻醉醫師仍需扮演整個兒牙鎮靜診療過程，因應緊急狀況的最佳守護者。

結論