本文已投稿「台灣牙醫界」雜誌，若欲引用，請向該社詢問卷期頁數。

兒童牙科門診鎮靜麻醉的作業流程

范國棟 Abc牙醫聯盟門診鎮靜麻醉暨培訓中心主任

蘇百川 訢辰麻醉舒眠團隊執行長

郁葱 重慶醫科大學附屬口腔醫院麻醉科主任

紀乃智 Abc牙醫聯盟兒童牙科主任

陳啟中 衛生福利部旗山醫院牙科主任

廖桂君 品味／品御／品悅牙醫診所兒童牙科主任

前言

台灣牙醫界33卷第9期曾刊載「兒童口腔外科門診鎮靜麻醉的術前評估與準備」一文，因有牙醫和麻醉同道詢問實際操作時，又該注意那些事項？我們決定分享操作經驗，共同完成此文。

兒童牙科門診鎮靜麻醉的途徑相當多元，舉凡兩岸較為普遍的插管全麻和鼻吸笑氣，也有近幾年才開始出現的靶控泵注輸丙泊酚（propofol）的（非插管）靜脈全麻或意識鎮靜。若進一步蒐尋歐美日等國的牙科門診鎮靜麻醉技術，我們將發現還有口服、鼻噴、栓塞等更多元的用藥種類和模式，可以應用在有牙科焦慮恐懼病童的齲齒填補、根管治療、牙冠套戴、舌繫帶切開、多／阻生牙拔除...等治療。

但無論如何，麻醉團隊必須考慮病童面對鼻罩吸氣的承受壓力和口外醫師手術時間的延長，而非一味地想以鼻吸笑氣／氧氣完成門診鎮靜。我們不能無視病童對口服藥物的抗拒和口外團隊溝通安撫的能力，一味地想以口服藥物完成意識鎮靜；也不能忘記病童鼻道的感染不適和口外醫師手術刺激的強度，一味地想以鼻噴藥劑完成意識鎮靜。有時，我們很容易輕忽病童對口內局麻的刺痛反應和口外醫師局麻阻斷的不到位，卻一味地想以靜脈單一藥劑完成意識鎮靜；甚至未顧及病童對藥物反應的躁動和組織創傷持續滲血危及氣道功能，仍執著地想以靜脈藥劑完成門診深度鎮靜。也許，我們會注意到病童鼻道結構特殊和口外醫師僅需短時間手術，而不會堅持以經鼻插管完成門診全麻手術；但卻可能不顧病童靜脈針紮恐懼和術後的口腔咬合需求，一錯再錯地以經口插管完成門診全麻手術。最可怕的是，我們有時會忽略病童上呼吸道感染程度和口外團隊氣道維持能力，卻一味地想嘗試以靶控靜脈注輸丙泊酚完成全麻手術。

術前確認清單

在約診鎮靜麻醉當日，當病童與家屬依約定時間到院或科室後，鎮靜麻醉團隊宜有專人與之確認術前的相關事宜，舉凡手術麻醉同意書的簽署、術前相關醫囑是否遵守等。在診間診療椅或手術室的同仁，則需確認相關系統和手術鎮靜麻醉所需之器械、藥物與料件是否正常運轉和齊全，包括急救設備與任務編組系流、中央（或移動式）氣水供應與抽吸系統、（適合兒童體形）診療椅／手術床的動力系統和輔助用品、生理監視儀系統、插管全麻呼吸器系統和靜脈全麻的靶控泵／注輸系統等等。若是在較小型診所執行鎮靜麻醉，團隊成員更應再次確認急救設備與任務編組系統是否已齊全和啟動。

當上述約診日手術的軟硬體均準備妥當，團隊就可準備迎接我們的小朋友和陪同家屬，根據鎮靜麻醉計畫依序朝「穩定情緒」、「安全誘導」、「麻醉調控」、「暢通氣道」和「平順甦醒」，完成治療流程。與此同時，我們也要有完整的鎮靜麻醉記錄。「麻醉調控」與「暢通氣道」是手術期間的兩項作業重點，鎮靜不足、止痛不足、氣道阻塞和嗆咳反射能否處理得當，關係著手術麻醉的平順和風險。特別是未施予肌肉鬆弛劑，僅靠病童自呼換氣的喉罩全麻和靜脈深度鎮靜／全麻，更須藉由跨專業的團隊協作，才能順利完成。

穩定情緒

穩定病童情緒的首要之務，就是盡可能避免病童帶著恐懼或哭鬧情緒，進入鎮靜麻醉的誘導室、診間診療椅或是當日門診手術室。雖然手術期間的哭鬧，未必會成為幼兒日後成長的永恆記憶，但仍有發展成為牙科恐懼的風險。加上哭鬧有可能影響病童呼吸道的暢通，徒增陪同家屬質疑鎮靜團隊能力的困擾，也對其他候診或診療中的病患產生困擾。所以，如何穩定病童情緒將是團隊成員要面對的第一個挑戰。醫護團隊或可陪同家屬搭配，以利誘奬賞和正面行為誘導方式，甚至調整動線，避免行經容易引發小兒恐慌的場景，來緩解病童焦慮。

當然，若兒童可經行為誘導，配合坐上治療椅或躺在手術枱上，並對鼻罩吸呼笑氣，或是對靜脈針紮注射無明顯抗拒，則可直接進入誘導／麻醉（包括笑氣鎮靜、意識鎮靜或插管全麻）。接著，麻醉團隊再依不同鎮靜麻醉途徑的作業規範，完成生理監測與暢通氣道，隨著手術刺激調控麻醉劑量至手術結束和甦醒恢復。但是，麻醉團隊若決定採取藥效作用較慢的口服鎮靜，就要注意藥物動力學和藥物效力學對手術流程的作用程度。以口服米達唑侖（midazolam）0.2-0.5 mg/kg為例，病童口服後約須再等15～30分鐘，才會出現注意力不集中、步態不穩、表情放鬆或失憶等現象。而且追加口服藥劑來延長意識鎮靜時間，容易導致深度鎮靜，反而不好控制病童對周遭刺激的行為反射，故口服意識鎮靜多為單次給藥。這意謂著口服鎮靜不易以點滴調控（titration adjustment）方式，因應兒童牙科刺激大小調控鎮靜深度。

對於無法接受行為誘導穩定情緒的病童，團隊成員可考慮採取（一）口服／鼻噴鎮靜劑，待病童情緒緩和、反應遲鈍，再帶至誘導室／診間或手術室，或是（二）縮短作業動線，迅速抱至誘導室執行鎮靜麻醉的快速誘導。但是，此二者都考驗著團隊的耐心與磨合程度。以後者來說，即便麻醉團隊決定採取插管全麻計畫，雖可藉由面罩吸入七氟醚（sevoflurane），在數分鐘內讓哭鬧的病童失去意識，接著建立靜脈路徑、給予靜脈麻醉藥劑，並施予經口或喉罩插管全麻建立氣道。看似縮短了病童的躁動，卻也冒著口鼻液體誘發嗆咳或喉頭痙癴的另一種風險。假如打算施予靜脈深度鎮靜或全麻，硬抓著先前評估適合靜脈留置針的幼兒手或腳背，團隊成員偕同家屬誘哄或強壓小兒，勢必引發病童的哭鬧與掙扎。再加上一般幼兒靜脈留置針第一針注射的成功率，大概是三成。這意謂著從壓制開始三分鐘內，當執針醫師或護士的第一針或是第二針都還沒打上時，那麼來自團隊成員、焦躁家屬和回蕩著病童的尖叫與哭嚎的緊張氣氛，勢必令執針注射人員壓力倍增。即便順利建立靜脈路徑，同樣可能因為注射時病童的涕泗縱橫，增加了第一劑灌注鎮靜藥物引發呼吸困難或嗆咳窒息的風險。

安全誘導

安全平穩地為門診兒童施予鎮靜麻醉，有助於提升病童和家屬對醫療團隊照護的信賴，也是進入到安全手術的第一道關卡。為了有效管理門診手術的運轉，我們仍應迅速對情緒穩定的病童執行原訂意識鎮靜或全麻計劃。

有些兒童原本評估可以接受鼻吸笑氣或其他意識鎮靜，但往往給藥後反而出現無法配合醫囑的現象，甚至對手術準備與刺激產生輕微躁動或哭鬧。此時，鎮靜麻醉團隊要有因應策略，舉凡稍加束敷或是加重鎮靜深度（如：追加笑氣濃度或是靜脈注射劑量），乃至於全麻。因為變更鎮靜麻醉計劃，麻醉醫師必須適時地告知家屬原委，並讓手術團隊知曉接下來的配套計劃和相關作為。

若是選擇喉罩或經鼻／口氣管內管插管全麻，麻醉醫師可依手術需求，選好適合病童大小的喉罩或氣管內管，以完成插管工作。倘若決定採取輔助病童自行呼吸的靜脈深度鎮靜或全麻，那麼在建立靜脈路徑、灌注初始鎮靜麻醉劑後，團隊成員必須協同合作維持病童自呼，並迅速裝置生理監視器和持續給氧設備。若是使用代謝快速的丙泊酚進行靜脈深度鎮靜或全麻，則需儘快將靜脈導管與靶控泵／傳統泵注輸系統連接，同時有專人注意和評估兒童自呼狀況、血氧變化和注輸濃度（速率）三者間的關係，適時介入輔助病童換氣或調控丙泊酚注輸標靶濃度／速率，以利手術進行。

總之，在安全誘導階段，牙科門診鎮靜麻醉團隊必須各司其職。特別是採取靜脈深度鎮靜／全麻的團隊作業，牙醫師和助理護士也須協助麻醉團隊完成靜脈注射（含固定板安置與靶控泵輸液管線連結）、初始灌注給藥（含靶控泵丙泊酚初始濃度注輸與調控）、維持氣道（含調整頭枕角度與鼻導管給氧）、安置生理監測儀（含確認訊號無誤與包覆病童保暖或紙尿布防尿床）...等工作。

麻醉調控

不管我們為兒童選擇那種鎮靜麻醉途徑（包括意識鎮靜與全身麻醉），其目的都是為了要完成當日門診治療。因此，我們採取的麻醉方式（或藥劑），必須能夠「克服」術中各種治療作業所造成的刺激。這裡指的「克服」，並不是僵化地要讓兒童完全沒有反應地面對刺激，或是對整個手術過程完全沒有記憶。因此，麻醉團隊能否量身訂作出因應診療刺激強弱的麻醉調控，可說是牙科門診鎮靜麻醉最核心，也最具挑戰的工作。

到底該如何為病童、牙科醫師和手術流程量身訂制一套安全、精緻又有效益的麻醉調控呢？一般而言，完成安全誘導後，手術醫師會針對兒童進行如下操作：張口拍攝數位照與X光片根尖片（術前無法有效取得）、放置張口器（金屬或橡膠）、置妥口內抽吸管、注射局麻藥（塗抹局麻膏、髓內注射局麻藥或神經阻斷）、放置防水橡皮障（口鏡撥板隔離舌頭）...等工作。那些採取吸入性麻醉（如：七氟醚），並以肌肉鬆弛劑進行經鼻／口氣管內管或喉罩插管的兒童，若麻醉深度調控足以因應刺激，兒童雖不會出現肢體反射，但仍可能有心跳加速或血壓上升等生理跡象的變化。儘管我們可依一般的全麻操作指南，根據刺激大小來調控吸入性麻醉藥物濃度。不過，這並不代表接受插管全麻的病童，就不需要口腔科醫師在術中採取任何局麻浸潤阻斷技術。適量的局麻浸潤阻斷技術有助於減少吸入性麻醉劑的用量，也有助於快速甦醒後的傷口止痛。

至於接受靜脈鎮靜或全麻的兒童，我們須先決定鎮靜麻醉藥劑的成份，才能做好麻醉調控。除了嗎啡類止痛藥和氯胺酮（ketamine），多數鎮靜劑多不具止痛藥效。但是，嗎啡類類止痛藥和氯胺酮因其藥物特性，易有藥效過長、呼吸抑制、引發噁心嘔吐和增加唾液分泌等副作用，並不適合廣泛地應用在兒童牙科門診治療。所以，當我們使用不具止痛效應的鎮靜劑時，那麼牙醫師的局麻浸潤阻斷技術，就顯得相對重要。

暢通氣道

「保護氣道、確保暢通」是所有麻醉醫師在培訓與執業過程，特別是會影響氣道監控的頭頸胸等上半身手術時，最常與手術醫師溝通（包括：討價還價）或爭論的焦點。接受鼻吸笑氣、口服或靜脈意識鎮靜的兒童，因為在手術過程可與醫護人員溝通，氣道暢通當然無庸置疑。但是，我們仍要注意兒童在手術過程的呑咽和嗆咳反射，好比：張口過久、積存血水或沾黏血漬...等因素，都可能讓接受鼻吸笑氣或意識鎮靜的兒童感到呑咽困難，或是無法輕鬆地完成嗆咳後的一連串生理反射。因此，手術醫師可以適時地讓兒童閉口休息（包括移除張口器）、抽吸口內積水或是濕紗擦拭血漬和粉塵。藉由生理監視器和觀察病童反應的麻醉團隊，則可順勢評估是否需要增減麻醉藥劑，緩解病童的焦慮或不適－如：升降笑氧氣濃度、追加靜脈注射米達唑侖，或調控傳統泵浦／丙泊酚的給注輸速度或靶控泵浦／丙泊酚的目標注輸濃度等。

採取經鼻／經口氣管內管插管吸入性麻醉劑的兒童，可由麻醉呼吸機正壓氣壓縮折疊囊和換氣體積／氣道壓力的變化、自呼換氣時儲氣囊的漲縮，以及生理監視器上潮氣末二氧化碳數值／圖形的變化，來分辨經由人工氣道介入的病童氣道有無阻塞。經鼻／口氣管內管外徑與兒童氣管內壁的密合，會影響正壓換氣時的漏氣比例，以及術中口內血水滲入氣管的風險；前者引發換氣不全，後著誘發病童嗆咳，或是術後返家衍生支氣管發炎的風險。但是，若氣管內管附加氣囊，則可能換來氣管內管的管徑縮小，增加正壓換氣的呼吸道壓力等問題。至於喉罩插管全麻，則因喉罩本身的設計，無法避免嘔吐反射所造成的危險，也容易有麻醉氣體洩漏和口內咽喉液體滲入氣管的問題，甚至會干擾牙科診療的作業角度和空間－這部份在兒童更為明顯。前述狀況幸賴諸多麻醉先進提出解決策略，至今多能一一克服。

未輔以人工氣道的靜脈深度鎮靜／全麻，更需透過團隊協同合作以維氣道暢通。因此，安全誘導後如何將病童（抱）置於診療椅或是手術枱上，如何在短時間內把頭頸（枕）角度、徒手張口、器械張口、局麻注射、器械鑽磨、吸血抽唾、嗆咳抽痰，以及在手術中因應手術刺激進行麻醉調控時，該如何藉由團隊分工維持病童自呼換氣，其操作確實較為困難。特別是在鎮靜深度不足狀態下，病童咽喉區的血水／唾液／粉塵或嘔吐物容易誘發喉頭痙癴（laryngeal spasm）。當評估可能已發生喉頭痙癴時，應馬上採取一連串的處置（如：停止牙科診療、移除口內異物、抽吸阻塞液體、加深麻醉深度、給予（面罩）全氧、甚至做好給予肌肉鬆弛劑和插氣管內管的準備，以免狀況惡化。且需經麻醉團隊妥善評估後，才可繼續手術治療；切不可輕忽病情，延宕處置，危及病童生命。

另外，為了有效維持靜脈深度鎮靜或全麻病童的氣道暢通，我們或可在病童頭側空出一個位置，由麻醉成員之一專司此職，或是訓練臨椅（床）第一牙科護士／助理適時操作張口提顎，或是由牙醫師在手術時順手維持氣道等等，都是不錯的作業模式。但可以確定的是，靜脈深度鎮靜／全麻至少需四手操作（即牙醫師和第一助手）；對於團隊磨合或未上軌道的牙科門診鎮靜團隊，初期更需六手操作（即牙醫師、第一助手和氣道維持護士），才可能同時暢通病童氣道和完成牙科治療計畫。

平順甦醒

麻醉界喜歡把麻醉的前、中和後期比喻成飛機起飛、穩定飛航（但不是無人駕駛）和降落著陸，能否平安順利地讓鎮靜麻醉兒童甦醒至術前狀況，其重要性並不亞於前述四個階段。

首先，不管是一次性給藥或是術中增減劑量的意識鎮靜，其甦醒過程通常比全麻照護的兒童要來得平順－例如：前者就可以配合醫囑執行咬紗布止血，或是不用舌頭、牙齒或手去頂碰傷口等動作，甚至聽從告誡避免自咬麻痺無痛狀態的嘴唇或口腔組織。但是，我們仍需注意一件事，即兒童是在躺坐在手術枱或診療椅上接受手術，受限於藥物動力和效力的作用，不代表兒童能夠馬上起身行走或返家。有些兒童在甦醒過程反而會因起身活動，開始感受周遭互動，卻猛然發覺仍無法控制自已（包括行動、對話和記憶）而感到新鮮、困惑，或是以懊惱躁動的負向行為表現。因此，對意識鎮靜兒童在甦醒期的麻醉藥（排除）調控，仍應盡可能使其恢復至鎮靜前狀況，比如：透過全氧換氣改善體內笑氣濃度，或是估算丙泊酚的代謝速率，放慢起身活動的步調，以避免病童離開手術枱或診療椅時，發生步態不穩而致跌倒受傷的意外事件。

經鼻／口插氣管內管或喉罩的全麻兒童，須依拔管指南進行，好比：（一）、估算肌肉鬆弛劑殘餘量（是否須注射拮抗劑）和確認病童的自呼能力（如：呼吸頻率、潮氣量、潮氣末二氧化碳量...等指標須達安全值），（二）、體內殘餘吸入性麻醉劑和尚須多少分鐘才可排除至喚醒濃度（如：吸入性麻醉劑的潮氣末濃度與Macawake的差異、BIS腦電雙頻指數等指標），（三）抽吸可能引發氣道併發症的氣管內管的液體和口內的唾液、血塊與粉塵，（四）選擇在吸氣末（end-inspiration）移除氣管內管／喉罩，以減少氣道傷害和候頭痙癴（laryngospasm），以及防止咬管事件，（五）拔管後，適時清除口鼻氣道內阻塞物，和避免修復牙冠脫落或縫合傷再撕裂，並給予面罩輔助換氣等一連串作業。目前，有關小兒在可喚醒或深度麻醉下拔管的爭論，依舊未定；除非病童已恢復呑嚥、自呼，甚至張眼接近清醒時才予以拔管，氣道併發症的發生率才可能下降。相對地，我們卻得冒著病童躁動、嗆咳、喉頭痙攣、傷口撕裂再出血，或重建假牙／牙冠在強咬撞擊下導致斷裂脫落的風險。團隊成員該如何面對不同抉擇後的相關風險和後續處置，可說是展現麻醉專業經驗的一大考驗。

靜脈全麻病童完成手術後，其氣管刺激與併發症風險雖不若吸入性麻醉劑的全麻，但在甦醒過程仍有可能出現躁動。而且，病童亦會因甦醒快速（如靶控泵注輸丙泊酚或是以氟馬西尼拮抗靜脈注射米達唑侖），而對嘴唇麻痺、口內異物或傷口疼痛感到明顯不適，進而可能發生咬唇，或試著自已用手挖弄嘴內傷口等自我傷害行為。團隊成員宜做好保護措施，避免病童跌落診療椅、手術台或是恢復室病床；以及藉由家長安撫，輕柔制止病童自我傷害的行為。病童鎮靜深度在由深返淺過程，少數口服米達唑侖意識鎮靜效果不佳的生氣兒童症候群（angry child syndrome），也有可能出現發生在此階段。這類在鎮靜狀態無法控制自己行為的現象，會隨著靜脈藥物的代謝而緩解；但團隊成員仍需觀察病童定向感的變化，以及是否與傷口疼痛或麻痺不適等進行鑑別診斷，以便給予適合的醫囑和處置。

結語

兒童在鎮靜麻醉下接受牙科門診治療，是一個跨學科的團隊協同合作，是顧及兒童在不同發育階段或氛圍，能否面對刺激壓力能力的特殊照護。牙科門診鎮靜麻醉團隊藉由治療計劃、兒童系統與口腔健康狀態的審慎評估，確認病童得以在相對簡單的門診環境和照護模式下，接受適當途徑的鎮靜麻醉，以完成診療。因此，做好鎮靜麻醉前評估與整合圍術期前中後的行政和醫療作業流程清單，是完成此類照護的基本工作。為了要提供人道、安全、品質、又有效率的鎮靜麻醉，團隊可循作業指南和經驗積累，依序穩定兒童情緒、術前安全誘導、術中麻醉調控、維持氣道暢通與平順蘇醒無躁，進而避免併發症的發生和降低呼吸不良事件的風險。

總的來說，只要我們能結合國內外此類鎮靜麻醉的作業指南和照護經驗，透過完善的專業教育和培訓制度的建立，分級照護執業規範的制訂，乃至於結合專業團體推廣安全／優質的牙科門診鎮靜麻醉評鑑與認證。那麼，我們便能在國內各級院所逐步建立符合地方需求的兒童牙科門診鎮靜麻醉團隊，為全國兒童量身訂作提供優質且安全的口腔健康照護。

後記

本文部份收錄於重慶醫科大學附屬口腔醫院鄧鋒(院長)與郁葱(麻醉科主任)合編的「口腔科門診常見合併症評估與處理」一書。