兒童鎮靜麻醉下的口腔門診治療

范國棟臺灣Abc牙醫集團門診鎮靜麻醉暨培訓中心主任

【前言】

藉由鎮靜麻醉藥物輔助兒童牙科門診治療，已有長久的歷史。近幾十年來，隨著麻醉藥物的研發和監護儀器的改良，以及口腔醫學材料科技、診療儀器和照護技術的推陳出新，不少英美牙醫專業團體幾乎每隔幾年就要更新鎮靜麻醉的操作指南。儘管如此，全球大多數的兒童牙科醫師不僅不熟悉藥物鎮靜，甚至連非藥物的行為管理巧技和理論也鮮少應用【Takeuchi等，2010；Wilson等，2011】。作者在編寫本章過程，除了參考已具共識的論述和執業操作規範，也引用新興的觀點或是偏重專家個人的診療經驗。作者期許國內兒童牙科門診鎮靜麻醉領域的臨床工作者和研究成果，能在未來積累更多的經驗和證據，以豐富和修正本章內容，為廣大的兒童提供更安全和優質的口腔健康照護。

【場景一】

「哇～～鳴～～～哇哇～嗯～」，2歲的小羽掙扎地哭泣著，雙手和小小的身軀被尷尬焦躁的母親緊抱著。但是，小羽這次的哭鬧反應明顯不同于前次的塗氟，母子倆已不舒服地躺在診療椅上近半小時。只見牙科助理仍斜弓著背，腰酸背痛地試著換個角度，繼續使勁地用雙手想固定小羽拼命擺動的頭。幾乎耗盡氣力和耐心的牙醫師，正對著面露恐懼的小男孩坐著，仍半哄著說「乖，小羽，等一下再給你糖糖～～乖，別哭，張開嘴巴」。已被咬痛兩次左手食指和中指的牙醫師，有點氣餒地望著診療盤上零亂的局麻膏、局麻針、手術器械和一個沾著血漬的張開口器，只能更加小心地試圖再扒開小男孩時而哭泣，時而緊閉的腫脹雙唇，為的只是想把右手輕握沾滿氟膠的電動小刷子，塗刷在小男孩的牙齒上。至於，原本與小羽母親說好的主要治療項目－舌系帶切開術，早已不在牙醫師的腦中。

【場景二】

「～咳咳～，這麼久...怎麼跟以..前看牙不..一樣...～啊～啊～不..要用了啦...」，8歲小雲的嘴巴雖然被金屬張開口器撐到最大，舌頭被冰冷的器械壓著，但她仍濕著眼睛地想表達什麼。平躺在牙科診療椅上的她，僵硬的雙手只能緊握母親的雙手，罩在臉上的無菌孔巾，只讓鼻尖處微微透入既熟悉又模糊的強光。小雲強忍著酸痛的雙頰，雙顳也被牙科助理技巧地固定在頭枕上，她已不知如何用力抵抗，只能任由陌生或大或小的器械，在看似無感卻又帶點刺痛的口內硬顎區斷斷續續地鑽探著。儘管母親輕聲細語地鼓勵小女孩，「加油，云云～～快好了...再忍耐一下」，但是，最讓小雲難受的是，她不能漱口，把口內深處那令人作嘔又鹹黏的感覺沖淡或咳出。這時，牙醫師語帶歉意地說著，「唉！CT上這顆接近鼻腔的埋伏牙...怎麼比前面的乳牙還難搞...我看得從另一側切入，才挖得出來...」。

【場景三】

4歲調皮搗蛋的阿桂和6歲悶悶不語的棟棟，兄弟倆隨著爺爺遠從山上搭公車到重慶城裡看牙。口裡含著糖的蔥蔥，似乎已忘記出門前那幾顆瘦細黃黑門牙的酸疼。棟棟前次看牙掙扎綁束的勒痕雖已消失，但準備第二次看牙的他仍舊坐立難安，因為他總惦記著牙醫對爺爺的叮嚀「還得再四次療程，就可把全口修復含大牙拔髓、套牙冠完全弄好」。此時，棟棟輕拉老人的手，低聲問道「...我們不去看牙，現在回山上，好嗎？...弟弟等一下也要看醫生嗎？...爺爺，回家好不好？...」。

第一節概論

兒童牙科治療包含了口腔內科和外科，前者的牙齒治療通常較為表淺，對兒童的刺激傷害也相對較小。但是，若是一次要處理多顆齲齒的填補，甚至包括拔髓和套裝牙冠，那麼所要花費的時間和刺激強度，可就不是一般兒童所能忍受。至於口腔外科的特質，大體而言，其治療刺激性相對對大，手術中的困難度和不可預期性亦增加。有些兒童的口腔狀況，甚至得合併口腔內科和外科的治療，才能換來全口的健康。

然而，不論是兒童口腔內科或外科，其治療計畫一定要評估兒童面對診療的配合度。如何克服兒童看牙時的負面行為，可說是一項特別的挑戰。因為在清醒狀態下接受治療的兒童，當感受到不同於以往治療經驗的壓力或創傷，便有可能在治療過程出現突發性恐慌或有礙治療的反抗行為，進而造成治療成效不佳，或是兒童從此罹患看牙恐懼等創傷壓力症候群。

兒童牙科焦慮／恐懼與因應策略

我們不是一出生就能面對所有外來刺激，並建立適當的因對模式。幼兒、學齡前兒童、學齡兒童，乃至於青少年，他（她）們透過經驗積累與學習，在每個階段以不同的方式來因應外來威脅－包括衍生而出的焦慮（anxiety）、恐懼（fear）與恐慌（phobia）。近三十年來，後進學者補充了精神分析學派（psychoanalytic theories）弗洛依德（Freud）和艾瑞克森（Erickson），以及認知發展學派（cognitive-development model）皮亞傑（Piaget）等大師有關焦慮／恐懼的階段論觀點，即線性模式的階段論並無法完全解釋你我的心智成長【Rantavuori，2008】。所以，有些成人不會因為渡過兒童階段，經歷了多次看牙經驗，就代表他／她能面對往後的各種口腔治療。但是，兒童時期不好的看牙經驗，確實和長大成人後的牙科恐懼風險有正相關【Eli等， 2004；Nicolas等，2010】。

為了緩解兒童看牙的焦慮／恐懼，不少院所從大門口的擺設到兒牙診間的診療椅，甚至連牆面和天花板，無不費盡心思搭配玩具、布偶和三C科技產品。精心打造的就醫環境，不僅讓病童忘卻傳統院所的冰冷，甚至連家長都被整個卡通化或可愛誘人的氣氛所感染。但是，兒童終究得上診療椅，他們必須面對接連而來的高音訊和尖銳器械的鑽磨、突如其來的酸刺疼痛、局麻／清洗／粘著藥劑的酸苦雜味，以及不時噴得滿口或濺得滿臉的水花和粉塵。這些不適或可靠高科技輔助的局麻無痛注射器，或藉由牙醫團隊的說明（tell）－展示（show）－操作（do）（TSD）等行為誘導與溝通技巧來克服。

儘管如此，前述場景一、二、三的案例依舊每日發生。即便牙醫師們循序漸進地用了多種正面行為管理技巧，甚至好話說盡（包括可能或不可能的奬賞利誘），連大聲斥喝（voice control）、隔離家長、手覆口（hand－over－mouth）、捆綁束縛等負面療法也用上時，卻仍無法為兒童提供有效的口腔診療，有時反而遭來家長的不悅或誤解【Nelson，2013；Elango等，2012】。總之，不少兒童的看牙恐懼和抗拒，仍舊是令牙科團隊苦惱的課題。

英國與美國的兒牙門診鎮靜麻醉規範

由於病童可能是無法配合的幼兒，甚至患有認知障礙或發展遲緩，抑或處於限制行為管理成效的某些狀態，美國牙醫學會（American Dental Association，ADA）明訂當兒童經行為誘導，無法有效進行牙科診療時，醫療院所可以選擇藥物鎮靜與麻醉進行診治。若進一步考慮到就醫便利性、醫療保險和醫院診所的營運成本，美國兒童牙醫學會（American Academy of Pediatric Dentistry，AAPD）亦支持在診所（相當於口腔門診部）提供深度鎮靜或全麻。但是，這些規模小的診所必須符合安全與品質的人力與設施必要條件【AAPD，2011；Tarver等，2012；范國棟等，2014】。因此，舉凡鼻吸笑氣、意識鎮靜，乃至於全身麻醉，遂成為提供兒童口腔健康照護的重要選項（圖一）。研究顯示，接受過藥物輔助完成全口重建的兒童，其健康、飲食、睡眠、社交和學習等各個面向，都因此有著顯著的改善和進步【Amin等，2006；Lee等，2002】。

過去20年來，在手術室外門診診間為兒童進行有創診療，已成為歐美國家口腔照護系統的新趨勢。為了建構安全的醫療體系，美國麻醉醫學會（American Society of Anesthesiologists，ASA）定義了鎮靜麻醉的臨床連續（表一），並提出在醫療院所執行當日手術合併各式鎮靜麻醉的執業操作準則，以及非麻醉醫師執行鎮靜止痛的操作指南【ASA, 2002, 2009a & 2009b】。美國牙醫學會（American Dental Association，ADA）參照ASA的規範，定義深度鎮靜為「病患經藥物導致意識抑制，不易被喚醒，但可被重複或疼痛刺激產生目的性的反應。獨立維持通氣功能的能力可能受損。病患需要協助以維氣道暢通，而且自發性換氣也可能不足。心血管功能則通常還能維持」。全麻則是「藥物導致的意識喪失，且對病患施以疼痛刺激亦無法喚醒。獨立維持換氣功能的能力通常已受損。病患通常需協助以維氣道暢通，而且由於自主性通氣或藥物導致的神經肌肉功能受到抑制，可能需要給予正壓性通氣。心血管功能可能受損」【ADA, 2012】。

表一、不同程度鎮靜深度與全麻之差異【ASA，2009a】

至於英國，牙科門診鎮靜麻醉只區分成意識鎮靜（conscious sedation）與全身麻醉（general anesthesia）兩類。凡是接受藥物鎮靜麻醉的成人或兒童，只要在診療椅上能與口腔醫護人員溝通，接受醫囑完成口腔診療者，則歸類為意識鎮靜；反之，則為全身麻醉。某些具有微調效應的靜脈鎮靜藥物，例如在兒童牙科門診施予靜脈注射咪達唑侖或氯胺酮的意識鎮靜麻醉，也逐漸成為插管全麻外的另類選項【Lourenço-Matharu，2011；Wood，2013】。不過，英國與美國仍有不同之處，英國政府規定不得在牙科診所（門診部）提供全麻照護，所以，深度鎮靜與全麻僅可在英國醫院部門實施【范國棟等，2014】。另外，源于歐陸國家的標靶控制注輸丙泊酚，雖然應用在成人、兒童與身心障礙者口腔門診鎮靜麻醉也有20餘年的歷史，甚至已擴展到日本、中國和臺灣【Oei-Lim等，1992；Alexopoulos等，2007；張國良等，2010；Yoshikawa等，2013；范國棟等，2014】，但目前尚無專業學會團體針對此類鎮靜途徑頒訂操作規範。

就我國而言，臺灣麻醉醫學會（Taiwan Society of Anesthesiologists，TSA）雖然早於十年前即將無痛（鎮靜麻醉）內視鏡檢查，列為專科醫師培訓的基本條件，但直到2012年才意識到口腔門診鎮靜的重要性。TSA為此特別設立「鎮靜麻醉委員會」以便與國內牙醫界對話，共同處理口腔門診鎮靜麻醉的推廣與規範化工作。由於國內麻醉醫師的多點執業規範較為寛鬆，已有熟稔牙科門診鎮靜的麻醉同道參考美國模式，成立麻醉舒眠團隊（公司），為多家私人牙醫診所提供兒童牙科或成人種植牙的麻醉照護【Tarver等，2012；蘇百川等，2014】。

近年來，海峽對岸的中華醫學會麻醉學分會倡議舒適化醫療【於布為，2010】，並總結中國未來專業發展的多個目標，包括致力於建設以麻醉科為主導，多學科合作的「無痛醫院」【劉進，2014】。其中，手術室外麻醉工作，如鎮靜麻醉下的牙科治療，就是未來值得大力發展的領域。所以，有口腔從業經驗的麻醉醫生將成為鎮靜麻醉下牙科治療的主力軍。而且中華口腔醫學會及國外已有相關指南，可以作為日後規範口腔鎮靜門診執業的參考【中華口腔醫學會，2010】。

第二節兒童鎮靜麻醉下口腔外科治療的評估與準備

綜觀英美兩國兒童牙科門診鎮靜麻醉的照護範疇，大抵涵蓋輕、中度鎮靜的的鼻吸笑氣、口服（或舌下／鼻噴）咪達唑侖／氯胺酮／水合氯醛、肛門栓劑水合氯醛、靜脈注射咪達唑侖／氯胺酮，以及深度鎮靜／全麻的靜脈注射咪達唑侖／氯胺酮／丙泊酚、吸入性麻醉的插管全麻和靶控注輸丙泊酚的靜脈全麻。其實早在1990年代後期，海峽兩岸的口腔外科和麻醉科為因應部份牙科病患無法在門診清醒接受治療的就診特性，已合作發展出當日門診插管全麻的照護模式。近年來，手術室插管全麻不再是看牙焦慮／恐懼，或長時間種植牙手術病患的唯一選擇，因為鼻吸笑氣已成為國內一線城巿三（甲）級口腔專科醫院門診意識鎮靜的主角。在臺灣，成人植牙和兒童牙科門診也開始流行配合各種途徑的意識鎮靜或靜脈全麻，以追求更高品質與安全性的舒適化醫療（表二）。手術室的麻醉團隊逐漸走出傳統手術室，亦需調整自已習以為長的作業模式，因應新的照護挑戰。

表二、兒童牙科門診鎮靜麻醉途徑

註：TCI/p即靶控注輸丙泊芬靜脈鎮靜－臺灣Abc牙醫集團提供。

當麻醉團隊走出傳統手術室，走向牙科門診診間提供兒童鎮靜麻醉照護，以利口腔科醫師完成治療計畫。那麼，麻醉醫師得先清楚兒童牙科門診鎮靜麻醉的幾個特質（表三），舉凡看牙兒童有那些特點異于成人？口腔內外科的治療又有那些異同？（當日）門診與住院鎮靜麻醉手術的考慮有那些？在（口腔）醫院或設備相對簡略的牙科門診部（診所）進行鎮靜麻醉必須在乎那些條件？我們如何解讀與因應清醒、鎮靜或全麻下看牙兒童的行為表現？以及需要以什麼樣的心態來配合牙醫師完成治療計畫？

表三、兒童口腔門診鎮靜麻醉的幾個特質

 術前評估細項

在瞭解兒童鎮靜麻醉下門診口腔外科治療特質後，麻醉醫師面對求助的兒童與口腔外科醫師，必須清楚自已在協助診查與治療兒童的過程中，施予門診鎮靜麻醉的目的不外乎以下五點，（1）保障兒童的安全與福祉，（2）降低身體的不適與疼痛，（3）控制焦慮、減少心理創傷和增強遺忘的可能性，（4）控制行為或和動作，以安全地遂行醫療程式，（5）盡可能地讓病童回復至符合確認標準可以安全離院的狀態。根據美國小兒醫學會與美國兒童牙醫學會的指引，要達成前述五個目標的最佳方式，要盡可能地選用最少且適當的藥物和劑量，並符合治療類別（如：口腔外科或是電腦斷層攝影等）和目標，這才是安全照護的基本要件【AAP ＆ AAPD，2006】。被徵詢門診鎮靜麻醉可行與否的麻醉醫師，除依大手術室麻醉前的常規操作，對病童進行妥善的術前評估外（表四），為了確保兒童口腔外科門診治療計畫能順利完成，亦可對以下各項「由外而內」地進行系統性的鎮靜麻醉前評估【AAPD，2009】。

表四、兒童牙科門診鎮靜麻醉前評估單

註：臺灣Abc牙醫集團提供。

首先，我們要審視的項目包括：

（一）基本評估：在醫科方面，要檢視病童的完整病史、醫科與牙科的會診意見、預期並預防可能發生的緊急狀況和對此狀況的處置準備。在牙科方面，則須有牙列臨床與放射線學影像評估，以及口內和口外的軟組織狀況。若病童有鎮靜麻醉史，亦應瞭解使用藥物和鎮靜麻醉成效（或探討鎮靜失敗原因），供鎮靜麻醉藥物和途徑的選擇。

（二）行為考慮：兒童的看牙反應可能與其社會、情緒和精神狀態有關，甚至連父母親對牙科照護的經驗與態度，也會左右兒童的看牙焦慮【Themessl-Huber，2010】。有些緊張萬分的家長，不僅加重子女的看牙恐懼，還弱化牙科醫師的行為誘導成效；有的小孩只要父母安撫，再施以局麻浸潤或是鼻吸笑氧氣，就可完成診療；有些小孩則必須藉由藥物鎮靜或全麻照護，依賴額外的訓練和專家協助，才可完成治療計畫。例如，有的兒童是看到身著白色醫師服的醫療人員，就情緒失控；有的是見到診療椅，就放聲大哭；有的可以坐在診療椅上，但只要聽到高頻器械鑽動聲或是器械入口，就驚慌失措；有的則是可以接受鑽磨，但只要口腔軟組織碰到尖銳刺痛，就驚聲尖叫；有的更是吃軟不吃硬，醫療人員或家屬越是威嚇綁束、壓頭摀口，病童就越是掙扎反抗、猛哭狂嚎...。因此，麻醉團隊在接觸或檢視病童／家屬時，也有必要瞭解病童的看牙經驗（表五），甚至包括陪同家屬的看牙態度。

以【場景一】預訂接受舌繫帶切開與塗氟的2歲小羽為例，他先前的塗氟經驗可為Frankl’s Behavior Rating Scale的第一～第二級。【場景二】預計接受上顎兩顆阻生牙拔除，且已經8歲的小雲，以Frankl’s Behavior Rating Scale評估先前的看牙經驗，可能為第三～四級，但因前文描述有限，並不適合以Dental Anxiety Scale評估。若小雲的成長發育歸類為一般正常兒童，牙科團隊宜在術前評估其Dental Anxiety Scale，以利診療過程的醫患互動。

（三）成長發育：兒童口腔顏面的成長發育也須納入評估，諸如先天性的發育不全或是後天傷害（包括手術）造成的張口受限、氣道受阻或是頸部活動度減少，決定著病童是否屬於困難插管，也影響著病童治療計畫可否歸於門診手術（表四）。兒牙門診鎮靜麻醉團隊若忽略這些細節，輕則影響診療計畫和鎮靜麻醉的成效，重則在圍術期即重創病童的生命安全。至於行為特質與診療內容適合採取靜脈鎮靜／全麻的病童，則需評估四肢的血管分佈與放置靜脈留置針的難易度。

（四）牙列發育：牙列狀態可能左右鎮靜麻醉途徑的選擇，如何讓口外醫師在有限的空間進行一般治療或手術（包括變更或調整標準術式），以避免傷及未萌發的牙胚。所以，完整的放射線學影像，甚至包括3D立體影像技術，都是鎮靜麻醉醫師必須參考的信息。

（五）組織病理：有些兒童的顏面口腔腫瘤雖然生長快速，若能及早發現，經醫療團隊會診確認無須住院進行大範圍的重建。那麼，仍可在門診鎮靜麻醉下，進行小範圍切除，乃至返家觀察。

（六）手術通知：口外醫師彙報的手術診療項目、時間、有無咬合需求等，可能變更的術式，以及家屬在病童術後的照護能力（包括給予如鎮靜麻醉前空腹禁食時數和蘇醒後返家交通方式等衛教單），這些也都是麻醉團隊必須考慮的。

表五、兒童看牙焦慮評估量表

* 譯自Frankl’s兒童行為量表【AAPD，2011】

** 改編自Modified Dental Anxiety Scale【Humphris等，1995】

其次，不論是鎮靜或是全麻，門診手術病童要離院返家必須有一定的條件，不是應家長要求，院方就任意放行，或是要配合診療椅的周轉率，讓下一位病童及早就診，牙科門診鎮靜團隊方便行事地敦促家長和病童可以離院。美國規定兒童接受門診鎮靜麻醉處置後，其建議的離院標準包括，（1）心血管功能與氣道暢通是令人滿意且是穩定的，（2）病童可被輕易喚醒，且其保護性反射功能是完整的，（3）病童能夠說話（假如年齡適宜），（4）病童能未經扶持而坐正（假如年齡適宜），（5）非常年幼的或是身障小朋友，可能沒有如上述預期反應，那麼其反應的程度或狀態應盡可能回到這位元小孩平常的狀態，（6）水份供給充足【AAD ＆ AAPD，2006】。

最後，再次提醒一件事，儘管學界發展出許多照護指引，圍術期呼吸不良事件仍是兒童麻醉過程的致病或致死的最主要原因。好比：術前病史評估出現夜間乾咳、運動時會氣喘、過去一年內出現3次氣喘、有濕疹病史，或2周內有上呼吸道感染且合併症狀者，則圍術期兒童有較高的風險出現支氣管痙攣、咳嗽、血氧下降或氣道阻塞事件。若家庭成員中至少2人有氣喘、異位性過敏或吸煙者，也會增加圍術期發生呼吸不良事件的風險【von Ungern-Sternberg，2010】。所以，在術前評估時，我們若能警覺相關的危險因數，就能相對有效地降低口腔門診鎮靜麻醉圍術期出現呼吸不良事件的風險。

麻醉團隊必須整合上述相關資訊，並因應不同藥物麻醉途徑所衍生的吸收(absorption)、分佈(distribution)、代謝(metabolization)及排泄(excretion)的藥物動力學和藥物效力學，才可能制定出合適的鎮靜麻醉計畫。針對必須使用全麻才能進行的兒童牙科治療計畫，不同麻醉途徑衍生的呼吸不良事件的風險亦不同，好比靜脈誘導的風險會低於吸入性誘導，以吸入性麻醉（藥）維持的風險低於靜脈麻醉，還有以面罩全麻的風險要低於氣管內管插管【von Ungern-Sternberg，2010】。對【場景一】或【場景二】的口外手術和兒童特質，甚至即將看診的【場景三】的兩位病童，也才能量身訂制的可以執行鎮靜麻醉策略。例如【場景三】尚需多次診療的棟棟，若口腔醫師與病童／家屬溝通，經多方評估確定可一次完成全口修復，即可搭配全麻完成治療計畫。

總的來說，麻醉團隊必須考慮病童面對鼻罩吸氣的承受壓力和口外醫師手術時間的延長，而非一味地想以鼻吸笑氣／氧氣完成門診鎮靜。我們不能無視病童對口服藥物的抗拒和口外團隊溝通安撫的能力，一味地想以口服藥物完成意識鎮靜；也不能忘記病童鼻腔的感染不適和口外醫師手術刺激的強度，一味地想以鼻噴藥劑完成意識鎮靜。有時，我們很容易輕忽病童對口內局麻的刺痛反應和口外醫師局麻阻斷的不到位，卻一味地想以靜脈單一藥劑完成意識鎮靜；甚至未顧及病童對藥物反應的躁動和組織創傷持續滲血危及氣道功能，仍執著地想以靜脈藥劑完成門診深度鎮靜。也許，我們會注意到病童鼻腔結構特殊和口外醫師僅需短時間手術，而不會堅持以經鼻插管完成門診全麻手術；但卻可能不顧病童靜脈針紮恐懼和術後的口腔咬合需求，一錯再錯地以經口插管完成門診全麻手術。最可怕的是，我們有時會忘記了病童上呼吸道感染程度和口外團隊氣道維持能力，卻一味地想嘗試以靶控靜脈注輸丙泊酚完成全麻手術。

術前準備工作

做好上述評估，適切的鎮靜麻醉計畫也就相應而生。接著，口腔外科和麻醉團隊要妥善配置了應有的人力和藥物器械。美國兒童牙醫學會就接受鎮靜麻醉診療的病童，建議院所可以依SOAPME口訣確保手術安全【AAD ＆ AAPD，2006】。其中，S意指大小合適的吸引導管或工具（如：楊格氏吸引管，Yankauer-type suction)；O為氧氣供給足夠，並有各種形式的輸送系統；A為大小合宜的氣道維持器械（如：鼻咽、口咽人工氣道、面罩以及氣管內管與喉鏡等）；P則為診間配有基本急救藥物，包括鎮靜麻醉用藥的拮抗劑；M是適合兒童大小的生理監視設備，如末梢血氧監測儀、無創血壓計和呼氣末二氧化碳監測器等；E意指標對特殊案例要配置的設備或藥物，如除顫器等。

根據1993至2007年美國兒牙鎮靜麻醉醫病紛保險理賠資料庫，發現有13例接受鎮靜、3例局麻和1例全麻，其中7例涉及局麻藥劑過量，並有12例發生在牙科診所（相當於國內的口腔門診部／非醫院）。17例理賠案件中有9例涉及死亡或造成永久性腦部傷害，病童平均年齡3.6歲，其中6例的鎮靜麻醉施予者是一般科牙醫，而且有2例是單獨因為局部麻醉所致。令人遺撼的是，13例兒牙鎮靜中，有12例未使用生理監護儀，以致無法及早監測不良事件，並對作業團隊提出因應警訊【Chicka等，Pediatr Dent. 2012 May-Jun;34(3):231-8.】。所以，針對各種途徑的鎮靜麻醉均選配好適當的監視設備，是相當重要的基本工作。

另外，在確保手術鎮靜麻醉安全作業部份，我們還可參考世界衛生組織（World Health Organization，WTO）建議的三階段「安全手術查核清單（Surgical Safety Checklist」進行準備工作－即麻醉前（sign in）7項、切開前（time out）7項，以及離開手術室時（sign-out）的5項查核作業。或進一步納入兒童門診手術的特殊性，如在前述WTO三個階段前後增設準備／稽核專案，設計適合自家院所與口腔鎮靜麻醉團隊作業的查核表。

除了上述查核清單，美國診間手術安全機構（Institute for Safety in Office-Based Surgery，ISOBS）針對成人門診鎮靜麻醉手術安全，訂定可依院所狀況增修的稽核清單（表六）。該清單共計五個面向包括介紹（Introduction－preoperative encounter, with practitioner and patient）、環境（Setting－before patient in procedure room, with practitioner and personnel）、手術（Operation－before sedation／analgesia, with practitioner and personnel）、離院前（Before discharge－on arrival to recovery area, with practitioner and personnel）、滿意度（Satisfaction－completed post-pocedure, with practitioner and patient）。ISOBS建議的門診手術安全清單，可以加強兒童門診口腔外科治療圍術期的準備工作，不僅納入WHO安全手術列表的主要項目，連術前的鎮靜／止痛／禁食解說和陪同人員的檢視、約診當日機構的緊急救護設備／系統和預計治療時數的確認、以及術後的意外事件通報和醫病雙方的滿意度都須要評估。這些細節實有助於兒童鎮靜麻醉下門診口腔外科治療品質的提升和標準操作的落實。

表六、兒童牙科門診靜脈鎮靜麻醉操作查核表

另外，ISOBS也為民眾設計安全手術查核清單，即從病患求診的角度，檢視提供當日門診手術的機構是否具備安全要項（表七）。該病患端的查核清包含了七大項，依序為諮詢（Inquire－what are my doctor’s credenitals？）、可靠（Stable－Are my medical conditions stable？）、診間（Office－Is the office accredited and licensed？）、最佳（Best－Is this office the best place for my procedure？）、稱職（Suited－Can this office handle an emergency？）、計畫（Plan－What is the plan for my recovery after the procedure？）、聯絡（Communication－How will I be able to communnicate with the office？）。上述清單雖然著重手術醫師的履歷和經驗，但是，麻醉界可加重有關鎮靜麻醉方面的提問，其至包括導入多元鎮靜麻醉途徑？這種作法其實有利國內推廣和普及兒童牙科門診鎮靜照護，因為讓家屬提早知曉自已的就醫權益，一方面，可提醒病患理解欲前往就診的醫院診所，應具有那些照護能力；另一方面，則可避免沒有能力提供類似照護的機構單位，混入門診鎮靜市場。相對地，也就可以減少兒童鎮靜麻醉下門診口腔治療的醫病糾紛。

表七、民眾安全手術（鎮靜麻醉）查核清單

註：譯自ISOBS的patient-checklist，括弧（...）內文字為作者添加。

最後，做好門診鎮靜麻醉前的評估與準備工作，並不是就可以耐心地等到約診當日醫病雙方見面，因為這類門診治療有可能因為兒童耐不住不適，已由家長帶往他院就診提早處理；或是幼兒感染上呼吸道或腸胃道病症，而必須推遲治療；抑或是其他管理收費上的問題，造成約診當日無法進行診療手術。因此，兒牙鎮靜麻醉團隊最好有專人在約診前2至5天，再次電訪病童家屬，除了叮嚀術前衛教事宜有無執行，也可瞭解病童的健康狀況和家屬有無變卦的意圖，以排除可能延宕約診計畫的諸多因素。若真有取消約診決定，兒牙鎮靜麻醉團隊尚有足夠時間聯絡與提前其他後期約診手術。除了不可預期的因素外，整個團隊若在約診當才空等不到病童與家屬，因禁食規定未切確執行，或是院所行政因素延後門診鎮靜麻醉的診療手術排程，這都是某種程度的醫療資源浪費。至於未在固定院所，而以多點執業方式提供兒童牙科門診鎮靜麻醉照護的個別醫師、團隊或公司，更需要有一套安全的作業流程，以便從合作評估、病童術前評估準備到鎮靜麻醉當日的治療流程，都能納入掌控（表八、圖二）【蘇百川等，2014】。

表八、多點執業麻醉團隊評估口腔門診鎮靜合作院所流程

註：由范國棟醫師與臺灣欣辰麻醉舒眠團隊（蘇百川，2014）聯合提供。

圖二、多點執業麻醉團隊之兒牙門診鎮靜流程

  註：臺灣欣辰麻醉舒眠團隊（蘇百川，2014）提供。

第三節兒童鎮靜麻醉下口腔外科治療的流程

在約診鎮靜麻醉當日，當病童與家屬依約定時間到院或科室後，鎮靜麻醉團隊宜有專人與之確認術前的相關事宜，舉凡手術麻醉的同意書簽署、術前醫囑的遵守與否和推遲手術的突發事件等。在診間診療椅或手術室的同仁，則確認相關系統和手術鎮靜麻醉所需之器械、藥物與材料是否正常運轉和齊全，包括急救設備與任務編組系統、中央（或移動式）氣水供應與吸引系統、（適合兒童體形）診療椅／手術床的動力系統和輔助用品、生理監護系統、插管全麻呼吸器系統和靜脈全麻的靶控泵／注輸系統等等（表六）。若是在較小型的門診部執行兒童口腔鎮靜麻醉，團隊成員更應再次確認急救設備與任務編組系統是否已配置齊全和啟動待命【Howlett等，2013】。

當上述約診日手術的軟硬體均準備妥當，團隊就可準備迎接我們的小病童和陪同家屬，根據鎮靜麻醉計畫依序朝「穩定情緒」、「安全誘導」、「麻醉調控」、「暢通氣道」和「平順蘇醒」，完成病童在鎮靜麻醉下的口腔治療流程。相應於手術流程，我們也要完整鎮靜麻醉記錄，或依傳統手術室的麻醉記錄表格，抑或依自家院所常用的鎮靜麻醉途徑，另外設計抄錄格式（表八）。「麻醉調控」與「暢通氣道」是診療手術期間的兩項作業重點，鎮靜不足、止痛不足、氣道阻塞和嗆咳反射能否處理得當，關係著手術麻醉的平順和風險。特別是未施予肌鬆劑，僅靠病童自主呼吸的喉罩全麻和靜脈深度鎮靜／全麻，更藉由跨專業的團隊協作，才能順利完成。

表八、牙科門診鎮靜麻醉記錄

註：臺灣Abc牙醫集團提供。

 穩定情緒

穩定病童情緒的首要之務，就是盡可能避免病童帶著恐懼或哭鬧情緒，進入鎮靜麻醉的誘導室、診間診療椅或是當日門診手術室。雖然診療手術期間的哭鬧，未必會成為幼兒日後成長的永恆記憶，但仍有發展成為牙科恐懼的風險。加上哭鬧有可能影響病童呼吸道的暢通，徒增陪同家屬質疑鎮靜團隊能力的困擾，也對其他候診或診療中的病患產生困擾。所以，如何穩定病童情緒將是團隊成員要面對的第一個挑戰。醫護團隊或可陪同家屬搭配，以利誘奬賞和正面行為誘導方式，甚至調整移動路線，避免行經容易引發小兒恐慌的場景，來緩解病童焦慮。

當然，若兒童可經行為誘導，配合坐上治療椅或躺在手術枱上，並對鼻罩吸呼笑氣，或是對靜脈針紮注射無明顯抗拒，則可直接進入誘導／麻醉（包括笑氣鎮靜、意識鎮靜或插管全麻），以利口腔診療。最後，麻醉團隊再依不同鎮靜麻醉途徑的操作規範，完成生理監測與暢通氣道，隨著手術刺激調控麻醉劑量至診療手術結束和蘇醒恢復。但是，麻醉團隊若決定採取藥效作用較慢的口服鎮靜，就要注意藥物動力學和藥物效力學對治療流程的作用程度。以口服咪達唑侖0.2-0.5 mg/kg為例，病童口服後約須再等15～30分鐘，才會出現注意力不集中、步態不穩、表情放鬆或失憶等現象。而且追加口服藥劑來延長意識鎮靜時間，容易導致深度鎮靜，反而不好控制病童對周遭刺激的行為反射，故多為單次給藥。這也意謂著，口服鎮靜無法以滴定調控（titration adjustment）方式，因應治療刺激大小調控鎮靜深度。這時團隊便要考慮到病患安全監測、運轉效率，和手術期的鎮靜成效等問題；若弄巧不成，藥物成本最低的口服鎮靜藥劑，反而會增加營運的人力成本和造成手術的操作困擾。

對於無法接受行為誘導穩定情緒的病童，團隊成員可考慮採取（一）口服／鼻噴鎮靜劑，待病童情緒緩和、反應遲鈍，再帶至誘導室／診間或手術室，或是（二）縮短移動路線，迅速抱至誘導室執行鎮靜麻醉的快速誘導。但是，此二者都考驗著團隊的耐心與磨合程度。以後者來說，即便麻醉團隊決定採取插管全麻計畫，雖可藉由面罩吸入七氟醚，在數分鐘內讓哭鬧的病童失去意識，接著建立靜脈路徑、給予靜脈麻醉藥劑，並施予經口或喉罩插管全麻建立氣道。看似縮短了病童的躁動，卻也冒著口鼻液體誘發嗆咳或喉痙攣的另一種風險。假如打算施予靜脈深度鎮靜或全麻，硬抓著先前評估適合靜脈留置針的幼兒手或腳背，團隊成員偕同家屬誘哄或強壓小兒，勢必引發病童的哭鬧與掙扎。再加上一般幼兒靜脈留置針第一針注射的平均成功率，大概是三成。這意謂著從壓制開始三分鐘內，當執針醫師或護士的第一針或是第二針都還沒打上時，來自團隊成員、焦躁家屬和回蕩著病童的尖叫與哭嚎的緊張氣氛，勢必令執針注射人員壓力倍增。即便順利建立靜脈路徑，同樣可能因為注射時病童的涕泗縱橫，增加了第一劑注射鎮靜藥物引發呼吸困難或嗆咳窒息的風險。

以【場景一】幼兒的鎮靜麻醉為例，根據幼兒發展、看牙經驗和手術內容，至少需施予深度鎮靜，始可因應舌繫帶的局麻、切開與縫合刺激。相對的，單靠鼻吸笑氣和口服意識鎮靜（如：咪達唑侖或氯胺酮）就不會是最佳操作選項，因為兩者單獨使用不易到達深度鎮靜。但是，若先給予口服鎮靜劑穩定情緒，於診療椅上再追加鼻吸笑氣，則有機會讓病童進入深度鎮靜，有利舌繫帶的切開手術。另外，經口／經鼻氣管內管插管全麻、喉罩全麻或是靜脈深度鎮靜／全麻，也是可以選擇的鎮靜麻醉途徑－但需放置靜脈留置針，建立靜脈導管路徑方便給予肌肉鬆弛劑或其他麻醉用藥。或有爭議的是，切開舌繫帶合併塗氟治療所需時間約10～15分鐘，若為此使用短效肌鬆劑，方便經口／鼻氣管插管進行全麻，就顯得有點大費周章。另外，針對需要施以靜脈注射的兒童手術，也可在注射前60分鐘，于注射部位先行塗抹EMULA局麻膏，可明顯減緩病童注射時之不適。【場景二】的8歲小雲，施予靜脈意識鎮靜即可，若病童無法在鎮靜過程長時間配合，則必需考慮到加深麻醉至靜脈全麻，或是改以經口／鼻氣管內管插管，以配合口外醫師完成手術。由於喉罩全麻對手術操作空間影響較大，在執行時，牙與麻間應取得最大共識，以免造成作業的不便。

安全誘導

安全平穩地為門診兒童施予鎮靜麻醉，有助於提升病童和家屬對醫療團隊照護的信賴，也是進入到安全手術的第一道關卡。為了有效管理門診手術的運轉，我們仍應迅速對情緒穩定的病童執行原訂意識鎮靜或全麻計畫。有些兒童原本評估可以接受鼻吸笑氣或其他意識鎮靜，但往往給藥後反而出現無法配合的現象，甚至對手術準備與刺激產生輕微躁動或哭鬧。此時，鎮靜麻醉團隊要有因應策略，舉凡稍加束敷或是加重鎮靜深度（如：追加笑氣濃度或是靜脈注射劑量），乃至於全麻。因為變更鎮靜麻醉計畫，麻醉醫師必須適時地告知家屬原委，並讓手術團隊知曉接下來的配套計畫和相關作為。

對於在院所門口就容易哭鬧的幼兒，醫師宜在鎮靜前評估時，宜增列給予口服／鼻噴鎮靜劑（如：咪達唑侖或氯胺酮）醫囑，以便安全快速地誘導病童接受後續的麻醉和治療計畫【Bahetwar等，2011；Costa等，2012】。有關口服／鼻噴誘導劑量的（一次性）給予，應考慮到病童體重、藥效與治療時間的關係，以免因劑量不足，未能有效緩解病童看牙恐懼，也無法達成快速誘導效果，推遲後續療程。反之，若因劑量過大，造成術中鎮靜調控的困難，或是術後蘇醒的緩慢、引發視力模糊和嘔吐等併發症，以及造成家屬返家照護的不便。

接著若是選擇經鼻／口氣管內管插管或喉罩全麻，麻醉醫師可依診療需求和全麻操作指南完成鎮靜麻醉誘導－從選好適合病童大小的氣管內管和喉罩到固定適當深度，以完成插管工作【朱也森等，2012；Dolling等，2003；Hung等，2005】。團隊成員亦需依序確認相關連接管線（如：氣道、呼吸器和輸液等），和生理監視設備是否裝置妥當。最後，再請口腔團隊進行後續的消毒和診療作業－部份用水量多的治療，還可能咽腔填塞紗布，以免過多水／血進入病童胃腸，增加術後蘇醒過程發生噁心嘔吐風險。

倘若決定採取輔助病童自主呼吸的靜脈深度鎮靜或全麻，那麼在建立靜脈路徑、注射初始鎮靜麻醉劑後，團隊成員必須協同合作維持病童自主呼吸，並迅速裝置生理監護儀和持續給氧設備。若是使用代謝快速的丙泊酚進行靜脈深度鎮靜或全麻，則需儘快將靜脈導管與靶控泵／傳統泵注輸系統連接，同時有專人注意和評估兒童自主呼吸狀況、血氧變化和注輸濃度（速率）三者間的關係，適時介入輔助病童通氣或調控丙泊酚輸注標靶濃度／速率，以利診療手術。

當然，團隊若經評估有把握在門診手術室或是診間快速設置靜脈路徑，也可跳過口服／鼻噴誘導的程式，接著注射初始鎮靜劑（如短效的硫噴妥鈉、丙泊酚或咪達唑侖等），和配合治療時間長短的肌鬆劑（種類和劑量）；或是經面罩給予七氟醚，再建立靜脈路徑，讓病童從躁動進入嗜睡／全麻狀態。再視狀況吸引口／鼻內唾液，給予病童輔助通氣提升血氧飽和度，以利後續的經口／經鼻氣管內管插管或喉罩全麻與口腔診療。

總之，在安全誘導階段，口腔門診鎮靜麻醉團隊必須各司其職。特別是採取靜脈深度鎮靜／全麻的團隊作業，口腔醫師和助理護士也須加入鎮靜麻醉作業，而非以插管全麻的態度，靜候麻醉團隊完成靜脈注射（含固定板安置與靶控泵輸液管線連結）、初始注射藥物（含靶控泵丙泊酚初始濃度輸注與調控）、維持氣道（含調整頭枕角度與鼻導管給氧）、安置生理監測儀（含確認訊號無誤與包覆病童保暖或紙尿布防尿床）...等工作。

以【場景一】的2歲小羽與【場景二】的8歲小雲為例，若小雲有明顯的針紮恐懼，則兩例均可先口服／鼻噴咪達唑侖0.1~0.3毫克／公斤（或加氯胺酮1～2毫克／公斤），待兒童反應遲鈍，再施予面罩吸七氟醚或分散病童注意力，即可順利開放靜脈路徑。之後，團隊成員再依鎮靜麻醉計畫完成安全誘導階段的工作。

麻醉調控

不管我們為兒童選擇何種鎮靜麻醉途徑（包括意識鎮靜與全身麻醉），其目的都是為了要完成診療手術。因此，我們採取的麻醉方式（或藥劑）和劑量可能已讓兒童進入某個鎮靜麻醉深度（表九＆表十），而且應該能夠「克服」治療計畫中的相關刺激。這裡指的「克服」，並不是僵化地要讓兒童完全沒有反應地面對刺激，或是對整個手術過程完全沒有記憶；而是一種「量身訂作」的（微量滴定）調控，以減少沒有必要的給藥。不過，假如鎮靜麻醉計畫是使用一次性給藥的口服或鼻噴鎮靜，就不容易中途增減劑量；有時候，甚至可能因為藥物動力學／藥物效力學沒有估算好，發生術中出現過渡鎮靜，或是後術持續昏睡的窘境。因此，如何做好因應治療計畫刺激不一的麻醉調控，可說是口腔門診鎮靜麻醉最核心，也最具挑戰的工作。

表九、Observer’s assessment alertness／sedation scale

表十、Ramsay鎮靜分級

到底該如何為病童、口腔科醫師和診療流程量身訂制一套安全、精緻又有效益的麻醉調控呢？一般而言，完成安全誘導後，兒牙醫師會針對兒童進行如下操作：張口拍攝數字照與X光片根尖片（術前無法有效取得）、放置開口器（金屬或橡膠）、置妥口內吸引管、注射局麻藥（塗抹局麻膏、髓內注射局麻藥或神經阻滯）、放置防水橡皮障（口鏡撥板隔離舌頭）、（下顎齒列鑽磨或套牙冠）…等等。那些採取吸入性麻醉（如：七氟醚），並以肌鬆劑進行經鼻／口氣管內管或喉罩插管，和麻醉呼吸機正壓通氣的兒童，若麻醉深度調控足以因應刺激，則兒童不會出現肢體反射，但仍可能有心率加速或血壓上升等生理變化。麻醉團隊可依一般的全麻操作指南，因應刺激大小來調控麻醉深度。

至於接受靜脈鎮靜或全麻的兒童，我們必須先瞭解注射麻醉劑的成份，才能做好麻醉調控。除了嗎啡類止痛藥和氯胺酮，多數鎮靜劑多不具止痛藥效。但是，嗎啡類類止痛藥和氯胺酮因其藥物特性，易有藥效過長、呼吸抑制、引發噁心嘔吐和增加唾液分泌等副作用，並不適合廣泛地應用在兒童口腔外科門診手術。所以，當我們單獨或並用前述不具止痛效應的鎮靜劑時；那麼，口腔科醫師的局麻藥選擇與浸潤阻滯技術，就會影響僅具鎮靜效果藥劑的調控成效。不過，這並不代表接受插管全麻的病童，就不需要口腔科醫師在術中採取任何局麻浸潤阻滯技術。適量的局麻浸潤阻滯技術有助於減少吸入性麻醉劑的用量，也有助於快速蘇醒後的傷口止痛。

以靶控泵注輸丙泊酚為【場景二】的小雲進行靜脈意識鎮靜為例，可在泵浦面板鍵入病童年齡、體重、身高和性別等基本資料後，選擇Kataria或Mash丙泊酚注輸藥物動力學模組。由於從安全誘導到麻醉調控的靶控泵靜脈意識鎮靜注輸方式和劑量，不同于插管全麻的快速和全劑量注射，病童也就容易感受到丙泊酚緩慢注入靜脈血管的刺激。因此，丙泊酚中可加入少許（lidocaine），開放靜脈路徑的血管也不宜過小。若擔心給予兒童太高劑量的丙泊酚，則可在注輸前3～5分鐘，先以靜脈注射咪達唑侖0.1mg/kg（每30秒至60秒注射咪達唑侖1毫克），之後，再設訂丙泊酚標靶濃度，從0.5ug/ml開始滴定微調上升至兒童仍可遵循醫囑。術中為因應手術刺激的不同，我們建議標靶濃度的調升（降）幅度以0.2~0.5微克／毫升為佳，而且在調控後，麻醉醫師務必監測病童的呼吸幅度和病童對刺激反應有無緩解－若出現過度鎮靜，如無法遵從醫囑或呼吸困難等現象，則需儘快調降標靶濃度（停止注輸），而非採取束敷壓制病童或改以靜脈全麻配合手術。當然，若是確定兒童對某階段的手術刺激實在無法忍受和配合醫囑，或兒牙醫師在意識鎮靜下無法再進行手術，這時就有必要考慮加深麻醉深度，改以靶控泵靜脈注輸全麻配合後續的手術流程了。

暢通氣道

「保護氣道、確保暢通」是所有麻醉醫師在培訓與執業過程，最刻骨銘心的事；也是麻醉科與外科系統合作，特別是頭頸胸部或病患體位會影響氣道監控等手術或診療時，最常與手術／診療醫師溝通（包括：討價還價）或爭論焦點。接受鼻吸笑氣、口服或靜脈意識鎮靜的兒童，因為在手術過程可與醫護人員溝通和遵從醫囑，氣道暢通當然無庸置疑。但是，我們仍要注意兒童在手術過程的呑咽和嗆咳反射，好比：張口過久、積存血水或沾黏血漬...等因素，都可能讓接受鼻去除開吸笑氣或意識鎮靜的兒童感到呑咽困難，或是無法輕鬆地完成嗆咳的反射行為。因此，手術醫師可以適時地讓兒童閉口休息（包括去除開口器）、吸引口內積水或是濕紗擦拭血漬和粉塵。麻醉團隊可藉由生理監護儀、二氧化碳監測儀（肺泡有無發生通氣不足的即時監測警示）【Lightdale等，2006】，以及觀察病童遵循醫囑或面對刺激的反應，再順適評估是否需要增減麻醉藥劑，緩解病童的焦慮或不適－如：升降笑氧氣濃度、追加靜脈注射咪達唑侖，或調控傳統泵浦／丙泊酚的注輸速度或靶控泵浦／丙泊酚的目標注輸濃度等。

採取經鼻／經口氣管內管插管吸入麻醉劑的兒童，可由麻醉呼吸機正壓氣壓縮風箱皮囊和換氣體積／氣道壓力的變化、自主呼吸時儲氣囊的漲縮，以及生理監視器上呼氣末二氧化碳數值／圖形的變化，來瞭解有氣管插管的病童氣道有無阻塞。經鼻／口氣管內管外徑與兒童氣管內壁的密合，會影響正壓換氣時的漏氣比例，以及術中口內血水進入氣管的風險；前者引發通氣不全，後者誘發病童嗆咳，或是術後返家衍生支氣管發炎的風險。但是，若氣管內管附加氣囊，則可能換來氣管內管的管徑縮小，增加正壓通氣的呼吸道壓力；另外，還有長時間／大範圍／高張力的氣囊／氣管接觸，也可能造成術後幼童氣管內壁水腫，減少換氣截面積等另類人為呼吸道阻塞的窘境。前述狀況幸賴諸多麻醉先進提出解決策略，也都能一一克服。

喉罩插管全麻，可能因為喉罩本身的設計，無法避免嘔吐反射所造成的危險，也容易有麻醉氣體洩漏和口內咽喉液體滲入氣管的問題，甚至會干擾口腔外科手術的操作角度和空間－這部份在兒童口腔更為明顯。近20年來，幸賴國內外喉罩應用經驗與純熟度的日益提升，也有不少專家相繼在期刊或學會年會上發表使用訣竅，相當程度上也替代了傳統的氣管內管插管全麻，並逐漸在兒童口腔外科門診手術佔有一席之地。

靜脈深度鎮靜／全麻沒有插管全麻的人工輔助氣道，其對病童氣道的維持與暢通更講求團隊協同合作。因此，安全誘導後如何將病童（抱）置於診療椅或是手術枱上，並在短時間內把基本的生理監測儀和二氧化碳監測儀（肺泡有無發生低度換氣的即時監測警示）【Lightdale等，2006】安置妥當，依序確認／執行頭頸（枕）角度、徒手張口、器械張口、局麻注射、器械鑽磨、吸血吸唾、嗆咳吸痰等基本工作和緊急應變，才可能完成治療計畫。若術中麻醉調控不當，特別是在鎮靜深度不足狀態下，病童咽喉區的血水／唾液／粉塵或嘔吐物容易誘發喉頭痙癴（laryngeal spasm）。當評估可能已發生喉頭痙癴時，應馬上採取一連串的處置（如：停止牙科診療、去除口內異物、吸引阻塞液體、加深麻醉深度、給予（面罩）全氧、甚至做好給予肌鬆劑和插氣管內管的準備），以緩解狀況。且需經麻醉團隊妥善評估後，才可繼續手術治療；萬萬不可輕忽病情，延宕處置，危及病童生命【Karmarkar等，2008】。

另外，為了有效維持靜脈深度鎮靜或全麻病童的氣道暢通，我們或可在病童頭側空出一個位置，由麻醉成員之一專司此職，或是訓練臨椅（床）第一牙科護士／助理適時操作開口提下頜，或是由口腔科醫師在手術時順手維持氣道等等，都是不錯的作業模式。但可以確定的是，靜脈深度鎮靜／全麻至少需四手操作（即牙醫師和第一助手）；對於團隊磨合或未上軌道的口腔門診鎮靜團隊，初期更需六手操作（即牙醫師、第一助手和氣道維持護士），才可能同時暢通病童氣道和完成口腔外科手術治療。

平順甦醒

麻醉界喜歡把麻醉的前、中和後期比喻成飛機起飛、穩定飛航（但不是無人駕駛）和降落著陸，能否平安順利地讓鎮靜麻醉兒童甦醒至術前狀況，其重要性並不亞於前述四個階段。

首先，不管是一次給藥或是術中可以增減鎮靜藥劑的意識鎮靜，接受前述鎮靜麻醉兒童的甦醒過程，通常比全麻照護的兒童要來得平順－例如：前者就可配合醫囑執行咬合紗布，以利手術傷口的止血，或是不用舌頭、牙齒或手去頂碰傷口，甚至嘗試自咬還呈麻痹無痛狀態的嘴唇或口腔組織。但是，我們仍需注意一件事，即兒童是在躺坐在手術枱或診療椅上接受手術，不代表兒童能夠馬上起身行走或返家－鎮靜麻醉藥的藥物動力學的關係（不論是鼻吸笑氣、口服／鼻噴咪達唑侖或是靜脈注射丙泊酚），兒童體內的藥物代謝／排泄依舊不完全，故仍對兒童的中樞神經系統起著些微的作用。有些意識鎮靜下的兒童，其在甦醒過程反而會因起身活動，開始感受周遭互動，卻仍無法控制自已（包括行動、對話和記憶）而感到新鮮、困惑或懊惱。因此，對意識鎮靜兒童在甦醒期的麻醉藥（排除）調控，仍應盡可能使其恢復至鎮靜前狀況，比如：透過純氧吸入改善體內笑氣濃度，或是估算丙泊酚的代謝速率，放慢起身活動的步調，以避免病童離開手術枱或診療椅時，發生步態不穩而致跌倒受傷的意外事件。

經鼻／口插氣管內管或喉罩的全麻兒童，須按拔管操作指南【Karmarkar等，2008】，好比：（一）、估算肌鬆劑殘餘量（是否須注射拮抗劑）和確認病童的自主呼吸能力（如：呼吸頻率、潮氣量、呼氣末二氧化碳量...等指標須達安全值），（二）、體內殘餘吸入性麻醉劑和尚須多少分鐘才可排除至喚醒濃度（如：吸入性麻醉劑的呼氣末濃度與Mac_awake的差異、BIS腦電雙頻指數等指標），（三）吸引可能引發氣道併發症的氣管內管的液體和口內的唾液、血塊與粉塵，（四）選擇在吸氣末（end-inspiration）拔除氣管內管／喉罩，以減少氣道傷害和喉痙攣（laryngospasm），以及防止咬管事件，（五）拔管後，適時清除口鼻氣道內阻塞物，和避免修復牙冠脫落或縫合傷再撕裂，並給予面罩輔助換氣。

一般而言，氣管內管全麻在拔管階段所引發的氣道併發症，是誘導插管階段的3倍【Asai等，1998】，不過，小兒的誘導插管氣道併發率仍是高於拔管（不論是插氣管內管與喉罩）。有關小兒在可喚醒或深度麻醉下拔管的爭論，依舊未定；除非病童已恢復呑咽、自主呼吸，甚至睜眼接近清醒時才予以拔管，氣道併發症的發生率才可能下降－有關喉罩的拔除時機，也面臨類似抉擇【Tsui等，2004；von Ungern-Sternberg等，2010；Oofuvong等，2014；Dolling等，2003】。相對地，我們卻得冒著病童躁動、嗆咳、喉痙攣、傷口撕裂再出血，或重建假牙／牙冠在強咬撞擊下導致斷裂脫落的風險。團隊成員該如何面對不同抉擇後的相關風險和後續處置，可說是展現麻醉專業經驗的一大考驗。

靜脈全麻病童完成手術後，其氣管刺激與併發症風險雖不若插管（吸入性麻醉劑）全麻，但在甦醒過程仍有可能出現躁動翻身。而且，病童亦會因甦醒快速（如靶控泵注輸丙泊酚或是以氟馬西尼拮抗靜脈注射咪達唑侖），而對嘴唇麻痹、口內異物或傷口疼痛感到明顯不適，進而可能發生咬唇，試著自已用手挖弄口內傷口或手術治療區域的自我傷害行為。團隊成員宜做好保護措施，避免病童跌落診療椅、手術臺或是恢復室病床；以及藉由家長安撫，輕柔制止病童自我傷害的不當行為。病童鎮靜深度在由深返淺過程，少數口服咪達唑侖意識鎮靜效果不佳的生氣兒童症候群（angry child syndrome），有可能出現發生在此階段。這類在鎮靜狀態無法控制自己行為的現象，會隨著靜脈藥物的代謝而緩解；但團隊成員仍需觀察病童定向感的變化，以及是否與傷口疼痛或麻痹不適等進行鑒別診斷，以便給予適合的醫囑和處置。

第四節兒童鎮靜麻醉下口腔外科治療併發症及其治療

兒童在鎮靜麻醉下接受口腔外科門診治療，有可能在術前誘導、術中維持與術後甦醒期間發生一些併發症。但是，只要我們能提早預防或及時處置，這些併發症未必會釀成令人遺憾的事件【朱也森等，2012；張國良等，2010；Malamad著／胡開進等譯，2010】。在本章前兩節，我們約略提及會發生哪些併發症，以及大概的處置策略。不可否認的是，併發症處理的難度和不可預期性，明顯隨著鎮靜麻醉途徑的困難度而增加，例如：全麻併發症就比意識鎮靜來得多而複雜。因此，觀諸英美經驗，惟有受過此類鎮靜麻醉培訓的麻醉科和口腔科醫師，始能在面對併發症時，以其專業化險為夷【范國棟等，2014】。

全身麻醉圍術期併發症

以目前海峽兩岸較為普遍的氣管插管全麻為例，接受此類麻醉的兒童術後併發症，包括躁動、嗜睡、噁心、嘔吐、腹瀉、傷口疼痛、四肢虛弱，以及對口內重建的金屬牙冠感到不適，前述有些症狀與手術麻醉時間過長有相關性，但大多能在一天至一周內改善緩解【Atan等，2004；Mayeda等，Pediatr Dent. 2009 Nov-Dec;31(7):513-9；Needleman等，2008】。若有涉及拔牙或牙齦切開手術者，術後的傷口疼痛可預先於術中輔以局麻注射，其止痛效果遠比給予口服或靜脈NSAIDs（非類固醇抗發炎藥）來的好。但是，「以麻止痛」卻可能換來甦醒（躁動）病童自咬或抓扯麻痹口腔嘴唇的風險，以及造成兒童術後（幾小時內）的飲食咬合不便【Jürgens等，Int J Paediatr Dent. 2003 Mar;13(2):93-7.；Costa等，2011】。當然，最令家屬和醫療團隊難堪的無非是兒童在甦醒過程，出現了難以安撫控制，且為時很久的躁動或負向行為（特別是接受吸入性全麻的兒童），雖有研究以BIS（腦電雙頻指數）量測其與麻醉維持階段深度（hyponotic depth）與時間的關係，但目前證據仍不顯著【Faulk等，Paediatr Anaesth. 2010 Jan;20(1):72-81】。

至於以靶控泵注輸注丙泊酚維持靜脈鎮靜或全麻者，若能在跨科室的協同合作累積經驗，則病童發生前述插管全麻併發症者，便可大幅下降，但長時間的鎮靜麻醉與年齡較小幼童仍有甦醒時間延長的現象【König等，2009；Veerkamp等，2006】。有合併使用氯胺酮者，則病童甦醒過程易有定向力不佳、視力模糊、頭痛或打嗝等不適【Wood，2013】，同樣的，前述現象也會在幾小時內就會緩解。至於有使用咪達唑侖者，若在甦醒過程出現躁動，則可以靜脈注射拮抗劑氟馬西尼，及早讓病童有較佳定向力，以因應藥物代謝緩慢所造成的虛弱或無力。因此，術後甦醒的照護和返家後的相關衛生教育仍相當重要，以免因此細節的疏失，衍生病童跌倒創傷、傷口出血感染，或是口內重建失敗的遺憾。

呼吸不良事件併發症

再者，圍術期呼吸不良事件始終是兒童麻醉過程致病或致死的最主要原因【von Ungern-Sternberg，2010】。根據結合35家機構的Pediatric Sedation Research Consortium，嚴重有害事件報告如：每萬例鎮靜中，低血氧（SPO2 < 90%，超過30秒）有157件，哮喘／喉痙攣各有4.3件；至於未預期發生的窒息（呼吸暫停）、唾液（口分泌物）過多或是嘔吐事件，則依序為每萬例鎮靜有24、41.6和47.2件【Cravero等，2006】。在另一份近5萬例使用丙泊酚的非手術室兒童鎮靜麻醉案例研究中，雖無死亡案例，但有2例需施予心肺復甦術，4例發生吸入性肺炎，每萬例鎮靜麻醉發生154次低血氧（SPO2 < 90%，超過30秒），575次中樞性呼吸暫停或氣道阻塞，依（哮喘，喉痙攣，分泌物過多，嘔吐）順序分別為（50，96，341，49）例，即便專業團隊依據指引給氧、吸引阻塞物、暢通氣道、給予支氣管擴張劑到插入氣管內管等治療急救措施，仍然發生7.1例的非預期性住院【Cravero等，2009】。

在美國，每天有難以計數的兒童牙科治療在醫院口腔部門或是診所進行，但是有關死亡案例的通報與科學分析仍舊有限，現有調查仍不足以推論與死亡有關的風險因數。以美國民間風險評估公司的資料庫（Lexis-Nexis Academic database與Raven Maria Blanco Foundation website）為例，美國1980至2011年間的兒童牙科死亡案例有44例，其中21例的年齡介於2～5歲，31例發生在牙科診所，分別有20／10例與意識鎮靜／全身麻醉有關。至於這44例死亡個案的麻醉施予專科人員，依（一般／兒童牙科、口腔外科、麻醉科，未通報）分別為（25，8，7，4）例【Lee等，Paediatr Anaesth. 2013 Aug;23(8):741-6.】。

總的來說，或輕微或嚴重的併發症都有可能發生在兒童牙科門診鎮靜麻醉的圍術期。但是，只要院所依規定做好軟硬體配置，臨床鎮靜麻醉團隊也能及早監測和採取適當的措施，那麼就能降低併發症的發生風險，以避免事件惡化至難以收拾。

兒童在鎮靜麻醉下接受口腔門診治療，是一個跨學科的團隊協同合作，是顧及兒童在不同發育階段或氛圍，能否面對刺激壓力能力的特殊照護。口腔門診鎮靜麻醉團隊藉由治療計畫、兒童系統與口腔健康狀態的審慎評估，確認病童得以在相對簡單的門診環境和照護模式下，接受適當途徑的鎮靜麻醉，以完成診療。因此，做好鎮靜麻醉前評估與整合圍術期前中後的行政和醫療作業流程清單，是完成此類照護的基本工作。為了提供人道、安全、品質、又有效率的鎮靜麻醉，團隊可循執業操作指南和經驗積累，依序穩定兒童情緒、術前安全誘導、術中麻醉調控、維持氣道暢通與平順甦醒無躁，進而避免併發症的發生和降低呼吸不良事件的風險。

總的來說，只要我們能結合國內外此類鎮靜麻醉的作業指南和照護經驗，透過完善的專業教育和培訓制度的建立，以及分級照護執業規範的制訂，我們就能夠在國內各級院所逐步建立符合地方需求的兒童牙科門診鎮靜麻醉團隊，為全國兒童量身訂作提供優質且安全的口腔健康照護。

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