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英國

英國綜理牙科事務的最高權力機構－全國牙科理事會（General Dental Coucil，UK）明文指出，「牙醫師有責任提供而病患亦有權期許充分和妥切的疼痛與焦慮控制，疼痛與焦慮控制的藥物方法則包括了局部麻醉和意識鎮靜技術的運用」。相對地，「牙醫師有照護責任...在其知識、訓練、技能與經驗範圍內執行意識鎮靜...（牙醫師）必須完成相關畢業後的教育和培訓...以具有使用意識鎮靜技術的臨床經驗」，而且「當一位牙醫師或醫科醫師為病患提供意識鎮靜時，（協同）治療的牙醫師必須確認面前這位鎮靜醫師已經接受過畢業後的教育和培訓，並接受意識鎮靜的（操作）定義...以及最少（藥物）介入的原則，並擁有在牙科使用意識鎮靜的獨特經驗」。

門診鎮靜規範

自1960年代到1995年，英國沒有任有關醫院外牙科診所施行全身麻醉而死亡的案例通報。然而，1996至1999年間，卻發生8起全麻死亡通報個案，其中更有5名是兒童。一連串的意外終於促使英國政府在2000年，頒佈「A Conscious Descision」報告書，正式確立牙科診所不得提供看牙病患全身麻醉照護－包括接受藥物鎮靜卻無法與醫護人員對話溝通的深度鎮靜（deep sedation），也被歸類為全身麻醉。從此，不論其給藥種類的多寡和途徑的差異，牙科門診鎮靜麻醉只區分成意識鎮靜（conscious sedation）與全身麻醉（general anesthesia）兩類。凡是接受鼻吸笑氣、口服鎮靜或靜脈注射鎮靜麻醉藥物的成人或兒童，只要在診療椅上能與口腔醫護人員溝通，接受醫囑完成口腔診療者，則歸類為意識鎮靜。相對的，若有牙科診所評估某兒童無法在自家診所，而需在深度鎮靜或插管全麻下予以拔牙，則該診所仍需依凝聚多個專業學會共識的轉診規範，將病童轉至醫院部門，由醫院部門的兒牙醫師、牙科麻醉醫師或是（醫科）麻醉醫師共同評估，擬定可行的治療方案－礙於篇輻和本文目的，我們不對此專業領域的培訓課程和認證制度多做說明 。

儘管受過專業課程培訓的牙醫師或（醫科）醫師可在診所門診執行意識鎮靜，但官方仍規定部份藥物如ketamin或fentanyl僅限於醫院門診使用，至於像標準技術（standard techniques）中的midazolam，或是另類技術（alternative techniques）的propofol仍可在診所使用（表一）。因此當病患因給藥劑量過重，導致深度鎮靜時，此二藥物因有拮抗劑與停藥後可快速代謝的特性，均可讓病患迅速回復至可溝通狀態。所以，藥物給予的滴定操作和誘導與維持期的鎮靜深度評估，便顯得相當重要。

表一、英國牙科意識鎮靜的標準和另類藥物應用

註：作者根據英國相關文獻整理

雖然牙科診所可以執行意識鎮靜，英國政府仍以口腔門診鎮靜團隊（dental team）的思維規範醫護成員的培訓條件（staff training requirements）。以兒牙門診的意識鎮靜為例，該該診所的鎮靜團隊需接受經主管機關認可的訓練課程，這些臨床技術和知識包括局部麻醉（local anesthesia）、行為管理（behavior management）和提供有效的牙科治療（operative dental care），且需定期地接受進行繼續教育、與時俱進。團隊中的鎮靜護士必須接受過適當的鎮靜技術培訓，更鼓勵護士取得國家牙科護士考試（National Examining Board for Dental Nurses，NEBDN）的牙科鎮靜護士認證資格（Certificate in Dental Sedation Nursing，CDSN）。至於執行診療的兒牙專科醫師雖不強執，但仍期盼他們能具備或勝任鼻吸笑氣意識鎮靜的能力，而且要自我要求定期提升知識和技術，以符合日益更新國家或地方政府的牙科門診鎮靜操作規範。

短期培訓課程

為了要符合英國政府訂定的執業規範，目前已有幾家民間機構提供相應的短期培訓課程，本文僅簡介擁有40年教育經驗的英國牙科麻醉促進會（The Soceity for the Advencement of Anaesthesia in Dentistry, SAAD）的培訓課程。2011年9月，SAAD在年度研討會後的官方共識文件“A Guide to Maintaining Professional Standards in Conscious Sedation for Dentistry”，開完明義指出“Conscious sedation is an integral part of the practice of dentistry”，意識鎮靜必須被有效地整合進牙科執業中，並以團隊協作的方式提供病患優質的口腔照護。該機構的意識鎮靜培訓課程授課對象，包括牙醫師（dentists）和牙科護士（dental nurses），採小班制，以今年（2014）的兩日配套課程為例，牙醫師組每人收費645英磅，護士組的第一部份（part I）培訓班每人收費380英磅，經過第一階段基礎培訓通過者，可以參加配套的第二階段（part II）的二日加強學習班－每人收費580英磅，內含參加國家牙科鎮靜護士（NEBDN）認證考試。近年來，由於口腔衛生師／治療師（Dental hygienist / therapist）在團隊照護的角色日益吃重，SAAD亦增設此類專業人員的配套意識鎮靜培訓（特別著重能否協助鼻吸笑氣意識鎮靜的完成），每人收費510英磅－但本文僅就牙醫師和牙科護士部份進行簡介。

SAAD通常邀請學有專精，且有多年臨床意識鎮靜操作經驗的牙醫師來教授。但是，這些授課醫師除了要遵循政府的執業規範，還要參照口腔鎮靜教師團體（Dental Sedation Teachers Group，DSTG）所擬定的培訓規範來進行課堂與實作教學。DSTG致力於提升牙科意識鎮靜教學標準、持續開發意識鎮靜普通課程、鼓勵牙醫學各分科在臨床上能應用意識鎮靜、以及交流有關意識鎮靜領域實作與研究的相關意見和想法。其所擬定的課程內容著重三個面向，包括知識（knowledge）、態度（attitudes）與技能（skills）。在知識部份的授課內容含蓋了解剖學與生理學（anatomy and physiology）、藥理學（pharmacology）、病患評估（patient assessment）、鎮靜設備（sedation equipment）、口服／鼻吸笑氣／靜脈注射鎮靜技術（sedation techniques (oral/RA/IV)）、生理監視（monitoring）、併發症的處置（management of complications）和醫療法規面向（medico-legal aspects）。態度部份則含蓋照護與支持（care and support）、彈性化接近（flexible approach）、鎮定／果決／有目的的態度（calm, decisive and purposeful manner），以及持續地與時俱進（keeping up to date）。在技能方面則包括，鎮靜前的準備（preparation for sedation）、病患準備與關懷（patient preparation and care）、鎮靜誘導時的協助（assisting with induction of sedation）、治療過程的監視（monitoring during treatment）、甦醒照護（recovery）和緊急照護（emergency care）。而SAAD除依DSTG的的授課規範擬訂培訃中課程，SAAD還進一步針對牙醫師或醫師所擬定更具體的牙科意識鎮靜課程指引，甚至依病患對象（成人或兒童）區分成基礎版（basic／standard）和進階版（advanced）。

以SAAD為牙醫和牙科護士的二日鎮靜培訓課程內容為例－取自官方網站2014年的樣本課程，牙科鎮靜護士培訓內容大多與牙醫師的課相搭配（表二）。其間之差異在於，牙醫師增加「藥理學（principles of pharmacology）」「有醫療疾患的病人（Patients with medical problems）」、「良好的作業標準（Standards of good practice）」、「牙科護士培訓（Dental Nurse training）」，以突顯牙科鎮靜醫師需額外擔負的角色與責任。儘管牙科鎮靜護士多了「實作：基本心肺復甦術更新（Practical: Basic Life Support update）」，但也意謂著醫師必須具備進階心肺復甦術（ACLS）的操作與指揮能力。SAAD為牙科護士所設計的第一階段（part I）二日鎮靜培訓課程，一年共舉辦三次，除與前述的牙醫師鎮靜培訓課程同時辦理外－以利培訓後至學員院所檢測其牙科鎮靜團隊的協同合作能否獨力運行，SAAD講師還會特別撥出時間向受訓的牙科護士說明國家牙科護士考試（National Examining Board for Dental Nurses，NEBDN）的牙科鎮靜護士認證資格（Certificate in Dental Sedation Nursing，CDSN），以及介紹進階培訓選項的第二部份（part II）培訓課程。在前述短期培訓課程結束後，SAAD還會要求受訓醫護專業人員必須回到自己的工作場所，由SAAD指派資深教師前往督導十例至數十例不等的意識鎮靜操作，以確立該診所的牙科門診意識鎮靜團隊具備獨立作業的能力，之後，SAAD才會授予結訓證明。

表二、英國SAAD牙醫和牙科護士鎮靜培訓課程

註：作者根據SAAD官方網站資料整理

觀諸英國牙科門診意識鎮靜的執業規範與SAAD的配套培訓課程，我們不難發現要在醫院診所的牙科門診執行意識鎮靜，並非只有施藥的鎮靜醫師需要經過培訓認證，連搭配的鎮靜護士，進行診療的牙醫師，乃至於口腔衛生師／治療師也都被要求應接受不同面向或深度的鎮靜麻醉培訓課程。即便我國過去20多年來，在北中南台灣就有幾家牙科院所在提供牙科門診鎮靜麻醉照護，近年也有幾家專業學會或醫療機構舉辦過類似培訓課程；但若相較於英國，台灣受限於專業團體和院所的屬性並非專長於門診鎮靜麻醉，我們的培訓課程與配套認證就顯得薄弱許多。

美國

ADA訂定當在兒童牙科門診經行為誘導效果不佳，無法有效遂行牙科診療之病童，始可選擇藥物鎮靜。但是，要在美國訂定一套口腔門診鎮靜麻醉的執業規範或教育培訓課程，有相當的難度，因為聯邦制下的各州政府，有權制訂適合自已發展的醫療衛生規範。儘管如此，全國性的醫療團體仍從保障民眾就醫權益、提升醫療照護水平和因應專業發展氛圍，各自或聯合制訂相關作業指引。

以兒童牙科門診鎮靜麻醉的作業規範為例，當1980年羅氏藥廠（Hoffmann-LaRoche）突然下架應用在兒童牙科臨床鎮靜的Nisentil（alphaprodine）,,，此舉隨即引起美國兒童牙醫學會（American Academy of Pediatric Dentistry，AAPD）的注意，並開啟一系列的臨床研究和研討會,。Nisentil被暫時召回的原因是，有些執業醫師誤用該藥而未通報，其所引發的副作用可能迫使羅氏藥廠必須擔負連帶的法律責任。在經過一連串的討論後，AAPD有如下結論，即使用鎮靜藥物與兒牙門診的牙醫師必須接受教育訓練，以及有必要訂定病童接受意識鎮靜、深度鎮靜與全身麻醉的指引（Guidelines for the elective use of conscious sedation, deep sedation, and general anesthesia in pediatric patients）。當時，這套指引的研擬和修訂，是由包括美國兒童牙醫學會、美國小兒醫學會（ American Academy of Pediatrics）、羅氏實驗室醫學研究部（ Medical Research Division of Roche Laboratories）等好幾個專業團體所組成的委員會來執行，但爾後也引來如美國牙科麻醉醫學會（American Dental Society of Anesthesiology）、美國口顎顏面外科醫師學會（American Association of Oral and Maxillofacial Surgery）和美國麻醉醫學會（American Society of Anesthesiologists）等專業學會的關注和加入，同時也啟動美國牙醫師公會對疼痛與焦慮控制的一連串教學指引的改革，以及衍生出不同執業場域或鎮靜麻醉階段的照護指引，。

門診鎮靜規範

由於牙醫界與鎮靜麻醉發展有著百餘年深厚關係，牙科（院外）門診鎮靜麻醉作業早在1930年代，就與醫科醫院部門手術麻醉同時開啟。1985年，National Institute of Health（NIH）、Food and Drug Administration（FDA）與牙醫和醫學界舉辦一場有關牙科診間麻醉與鎮靜的研討會（National Institutes of Health Consensus Development Conference on “Anesthesia and Sedation in the Dental Office”），會議共識包括「證據告訴我們，經由適當訓練的專業人員，在牙科診間使用鎮靜麻醉藥是相當明顯的安全記錄...在意識鎮靜下，訓練有素的牙醫師可同時執行牙科診療和給藥鎮靜，且至少有一位醫師和一位監測生理參數的助理...就深度鎮靜或全麻，則至少需三位訓練有素的專業人員，一位是執刀牙醫，一位執行深度鎮靜或全麻，並負責監測病患...第三位則是手術助理」。美國口腔顎顏面外科醫師學會（American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons，AAOMS）就是具有前述優良執業與訓練傳統的專業團體，該會成員並獲得ASA認定足以在醫院外診間提供安全的鎮靜與麻醉。幾年前，全美數個醫學專業團體爭論丙泊酚的使用資格，ASA和美國麻醉護士學會（American Association of Nurse Anesthetists，AANA）即聯合聲明確認AAOMS的教育、訓練與後續認證制度，足以成為使用丙泊酚（propofol）執行全麻的專家。

近20年來，手術與麻醉技術和藥物更為精進，再加上醫療保險支付的壓力，以及民眾縮短就醫時間和避免住院照護，門診靜脈鎮靜麻醉（包括在非醫院部門）的需求遂逐年成長，但也産生不少醫療疏失和糾紛。2000年，美國Insititue of Medicine （IOM）提出“To err is human”的報告與論述，如何建構一個更安全的醫療體系遂已成為美國，乃至世界其他各國政府與民間專業組織的重要工作。為此，美國麻醉醫學（American Society of Anesthesiologists, ASA）針對鎮靜麻醉止痛的臨床連續性，列出（minimal sedation anxiolysis，moderate sedation/analgesia，deep sedation/analgesia，general anesthesia）四個階段，分別在（responsivensess，airway，spontaneous ventilation，cardiovascular funtion）等四個生理面向的操作定義（表三），並先後提出在醫療院所執行當日手術合併各式鎮靜麻醉的作業準則，以及由非麻醉醫師執行鎮靜止痛的操作指南。美國外科醫師學會（American College of Surgeons, ACS）也提出（level I，level II，level III）三級手術／麻醉／設施／人力／訓練的診所部門的手術指引（Guidelines for Office-Based Surgery）。

表三、不同程度鎮靜深度與全身麻醉之差異

註：作者整理自ASA公布之鎮靜麻醉止痛的臨床連續性變化表單。

美國牙醫公會（American Dental Association，ADA）明訂牙醫師使用鎮靜與全麻的指引，2000年，ADA再頒佈教授牙醫師與牙醫學生疼痛控制與鎮靜知識和技能時的方向－三個部份（牙醫學生的第一部份、進階訓練的第二部份和繼續教育課程的第三部份）。美國牙科麻醉學界參酌前者和各州政府的規定，也訂有不同的分級認證、執業規範、繼續教育和更新升級標準。好比通過美國牙醫執照考試的牙醫師，至少需完成經認證過的幾家大學附屬醫院麻醉科2年全職醫師後訓練（full-time postdoctoral training in anesthesiology），始可申請加入美國口腔麻醉醫師公會（American Society of Dental Anesthesiologists，ASDA）；又如美國口腔麻醉學會（American Dental Society of Anesthesiology，ADSA），該會會員則需至少完成特定大學附屬醫院一年的口顎顏面外科或麻醉科住院醫師訓練。經此二會認證過的牙科麻醉醫師（相當於完成ADA規定的疼痛控制與鎮靜技能第二部份的訓練－PART II），通常可在大多數州的牙科醫院或診所執行不同給藥途徑的輕、中（意識）、深度鎮靜和插管全麻。

根據ADA公佈的2012年教學訓練指引，該會參照ASA規範，定義深度鎮靜為「病患經藥物導致意識抑制，不易被喚醒，但可被重複或疼痛刺激産生目的性的反應。獨立維持換氣功能的能力可能受損。病患需要協助以維氣道暢通，而且自發性換氣也可能不足。心血管功能則通常還能維持」。全麻則是「藥物導致的意識喪失，且病患被施以疼痛刺淚亦無法喚醒。獨立維持換氣功能的能力通常已受損。病患通常需協助以維氣道暢通，而且由於自發性換氣或藥物導致的神經肌肉功能受到抑制，可能需要給予正壓性換氣。心血管功能可能受損」。因此，欲執行較高難度的深度鎮靜和全麻的牙醫師，除需經過較長時間（數年），符合ADA"第二部份"教學規範的訓練項目外，還要通過各州政府管理牙醫執行鎮靜麻醉的各項檢核，始能取得執業許可。至於難度相對較低的輕、中度鎮靜麻醉，除需符合ADA鎮靜麻醉教學訓練指引第一與第三部份的規範，仍要視各州政府或依施藥途徑、急救加護訓練等級、有無與時俱進參加相關繼續教育，以及是否通過認證培訓機構的短期培訓課程等標準，始發予各類輕、中度鎮靜的執業許可（表四）。好比，牙科院所欲在門診提供笑氣鎮靜服務，其執業規範就比其他鎮靜麻醉途徑寬鬆許多。

表四 2009年美國四州口腔鎮靜麻醉執業新規定

註：本表根據Boynes SG的Dental anesthesiology: a guide to the rules and regulations of the United States of America（2008-2009年版）所整理，各州政府仍可能增修規定，與時俱進。

* 許可規費表與更新規定，All inclusive permits = 高級（全麻）許可證可執行初級（如：笑氣或口服）許可證鎮靜業務，Individual permits = 各級許可證只准執行該級鎮靜業務，有高級許可證者不能執行他級鎮靜業務。

** 2005年許可證人數不包含笑氣鎮靜。

*** North Dakota（北達科他州）僅採用ADA Guidelines (2007) Adopted和AAOMS Office Manual Used in Office Inspection，Maryland（馬里蘭州）則採ADA Guidelines (2007) Adopted和Continuing Education Needed to Renew Permit，Pennsylvania（賓州）則採ADA Guidelines (2003) Used、AAOMS Office Manual Used in Office Inspection和Continuing Education Needed to Renew Permit。

短期培訓課程

根據不同鎮靜麻醉的訓練必要條件（training requirements）、診間稽核規定與指南（state office inspection rules and guidelines）、診間裝備設施必要條件（office facility／equipment requirements）、以及附帶規定和條例（additional rules and regulations），美國各州政府頒給牙醫師不同的許可證照－其規費與更新費用亦不一致（表五）。前述訓練必要條件可視為各州要求申請鎮靜麻醉執業許可的牙醫師應具備的的最低條件，其中還包括每幾年更新換證所需的繼續教育時數證明。

表五 2009年美國四州口腔鎮靜麻醉證照類別與受訓必要條件

註：本表根據Boynes SG的Dental anesthesiology: a guide to the rules and regulations of the United States of America（2008-2009年版）所整理，各州政府仍可能增修法規。

從表四和表五的執業規範和必要條件來看，大概只有口服和靜脈意識鎮靜可以經由16至60小時的認證培訓，再加上數例至20例的臨床操作，即可向各州牙醫審查委員會申請此類鎮靜麻醉的執業許可證照。至於深度鎮靜或是全身麻醉，其執業與培訓條件就相對嚴格，沒有一年以上牙科麻醉住院醫師的培訓資歷、麻醉相關研究所教育訓練，或是取得特定口腔麻醉醫學會的專科醫師資格，實不易取得此類執業許可。綜觀美國牙科門診意識鎮靜的規範方向，其實和英國並沒有太大差異。

以意識鎮靜的短期培訓為例，有的民間培訓公司（如：Conscious Sedation Consulting LLC）會在課程簡章上註明，課程是根據ADA的"Practice Guidelines for Teaching Comprehensive Control of Pain and Anxiety in Dentistry"第三部份，以及 ASA的"Practice Guidelines for Sedation by Non-anesthesia Providers"所設計。但該公司仍要求申請受訓醫師須具某州牙醫師或醫師的執業許可（與欲執行鎮靜麻醉許可的州相同），通過基礎心肺復甦認證，以及備妥有效的醫療糾紛保險證明文件（current malpractice insurance）。60小時的課堂訓練大多分散在6個全日（含取得ACLS認證、通過筆試），以及在3個全日完成至少20例的臨床鎮靜操作，甚至表明取得受訓認證即可供牙醫師申請特定州政府（如：德州）的那個層級執業許可（如：第三級中度鎮靜），或是可充抵一百小時繼續教育學分－同時符合ADA的繼續教育認證方案（Continuing Education Recognition Program，CERP）和家庭牙醫學會（Academy of General Dentistry, AGD）繼續教育認證方案（Program Approval Continuing Education，PACE）。當然，這個可以取得州政府認可的靜脈意識鎮靜課程的收費是每人12,500美元，且需繳交3,750美元的訂金才能完成培訓註冊；不過，該課程准許受訓（牙）醫師在臨床鎮靜操作階段，免費搭配兩名自已的助理只同學習。

有的認證培訓課程是由各州的牙醫學會主辦，例如：奧瑞岡家庭牙醫學會（Oregon Academy of General Dentistry）。該會在今年初舉辦“2014 Comprehensive Training in Parenteral Moderate Sedation”，包括為期7天的課堂教學與4天的臨床操作。該培訓課程宣稱可申請103小時的繼續教育認證（AGD／PACE），也符合ADA靜脈意識鎮靜的基本要求，但仍請受訓醫師自行確認能否符合其所欲執業之州政府規定。該培訓班還標榜是由具ADSA與AGD會員身分的Ken Reed主持，還邀請到“Sedation: A Guide to Patient Management”、“Medical Emergencies in the Dental Office”和“Handbook of Local Anesthesia”的作者Stanley Malamed共同擔任講師，其他兩位講師亦具有牙科麻醉醫師的資格。至於培訓收費是12,900美元（預交25%培訓費始可註冊－不退還），其他細節規定與前述的Conscious Sedation Consulting LLC開辦的靜脈意識鎮靜課程相近。

另外，擁有15年教學經驗、組織規模更為龐大的會員制全國性組織如：Dental Organization for Conscious Sedation（DOCS），DOCS擁有十餘位專兼職的授課教師，包括各次專科的牙醫師、牙科麻醉醫師、麻醉專科醫師，和急診科醫師等。該組織設計出更多樣的意識靜麻醉（不含全身麻醉）和急救加護套裝課程，儘管訓練內容著重在繼續教育與再認證這個領域－均符合AGD／PACE的要求，但如收費2,497美元的3日“Oral Sedation Dentistry”課程，仍符合申請某些州（如：加州）的口服意識鎮靜的執業允許。此外，DOCS還提供到府（院所）教學的3日靜脈鎮靜訓練（IV Sedation In-Office Training）－收費4,495美元，或是網路線上認證繼續教育（Online Courses）。