牙科門診鎮靜麻醉的教育和培訓－五年來的成果與反思

范國棟[1,2]，關明[3]，施小彤[4]，紀乃智[5]，廖桂君[6]

Abc牙醫集團門診鎮靜麻醉暨培訓中心[1]

衛生福利部旗山醫院麻醉科[2]

北京大學口腔醫院顎面外科[3]

廣西醫科大學口腔醫院麻醉科[4]

Abc牙醫集團聯盟牙醫診所兒童牙科部[5]

三口品牙醫集團品御牙醫診所兒童牙科部[6]

背景

長久以來，台灣的牙科門診鎮靜麻醉並未受到牙醫學界和麻醉學界的重視，不僅缺乏系統的教、考、訓、用機制和規範，甚至連基本的授課內容也付之闕如，進而造成國內牙科門診鎮靜麻醉人力的短缺。近年來，由於靶控注輸泵的引進和逐漸浮現的口腔照護市場需求，如何建構一套適合麻醉界和牙醫界可以相互尊重與分工協作的教培課程，以培訓出提供牙科門診病患更舒適和安全的鎮靜麻醉照護人力，遂為當務之急。

早在1970年代，應用氣管內管插管吸入性全身麻醉於看牙焦慮／恐懼病患，實已為台灣麻醉界所熟悉；近十幾年，鼻罩吸笑氣／氧氣也已被牙醫界少數醫師應用於門診治療。然而，國內麻醉界和牙醫界仍不擅於整合英美日牙科門診逐漸普及的靜脈、鼻吸和口服等鎮靜麻醉作法。因此，我們試圖跳脫和跨越傳統全麻插管作業，為口腔門診鎮靜麻醉提供新的診療照護技術，並檢視五年來的實踐成果，深刻反省，以利後進者學習參考。

有志者的成果

自2010年9月至今，吾人面對有牙科焦慮／恐懼或具系統性疾病，且無法於清醒狀態在牙科門診接受口腔治療之特殊需求者，我們排除傳統手術室氣管插管／喉罩置入之吸入性全身麻醉作法，改以靜脈、鼻噴、鼻吸、口服等多元途徑提供牙科門診鎮靜麻醉照護。五年來，在吾人直接或間接監視下完成之牙科門診鎮靜麻醉案例已千餘例，合作之台灣牙科院所超過50家，配合之牙醫亦逾百餘位。與此同時，作者還參酌英美日教培課程和經驗，結合有志者進行培訓推廣教育和學術交流，舉凡半日、一日、兩日、五日、十日的課堂教學、臨床觀摩與實作檢討；或是巡迴全台結合十餘家診所、數十位專家學者、為期兩年的「台灣兒童牙科鎮靜麻醉講座（2013-2014）」。吾人還受邀訪問中國與口腔／麻醉界同道交流，並得以在今年初籌辦有百餘位專家學者參與的「2015兩岸三地口腔門診靜脈鎮靜麻醉研討會」（圖）。在此過程中，作者指導過兩岸百餘位麻醉醫師、牙醫師和牙科助理／護士，以利特殊需求病患得以在鎮靜麻醉狀態下，接受牙醫師施予的多種口腔治療或手術。

教培經驗沈澱與反思

在這五年的推廣培訓過程中，我們根據病患特質和診療需求，結合多元途徑使病患能於不同鎮靜麻醉深度下接受牙科治療。但是，經評估需以全麻插管執行之病患，牙科門診鎮靜麻醉團隊仍建議其至大型醫院接受診療，發生率約為千分之二；反倒是有百分之十二的兒童，是由習慣執行傳統全麻插管的大型醫院，將之轉介至吾人合作之牙科診所接受多元鎮靜麻醉。

在麻醉醫師監督下的輕、中度鎮靜，鎮靜麻醉護士大多能於短期內與病患和牙醫團隊發展出良好的分工協作默契。然而，當病患（不論是成人、小兒或是身心障礙等特殊需求者）無法在輕中度鎮靜下接受口腔治療，而需加重鎮靜深度，乃至於進行不插管之靜脈全身麻醉時，此時之分工協作難度便驟然升高。而且，值得注意的是，口腔門診鎮靜麻醉團隊若不經常操作此類深度之鎮靜麻醉照護，團隊通常面臨經驗難以積累的窘境。

基於深度鎮靜和不插氣管內管靜脈全身麻醉之操作特殊性，我們深入觀察，並彙整出如下培訓經驗，以供大家參考。吾人大致將之分為麻醉醫師、牙醫師和多樣計劃的分工協作等三個面向。

麻醉醫師的培訓

培訓麻醉醫師使其能於牙科門診提供鎮靜麻醉照護，其培訓重點涉及三個部份。首先，如何使其瞭解靜脈鎮靜麻醉劑不僅有插管劑量，還有應用劑量較低的嗜睡、鎮靜、失憶和緩解焦慮等藥物動力學和效力學。麻醉醫師若不擴展其用藥層次和範圍，他們將難以運用不同劑型和作用途徑的鎮靜麻醉劑，協助病患悠遊於不同鎮靜麻醉深度。

其次， 如何協助他們跳脫只有麻醉醫師才能完全管理氣道，甚至獨佔氣道的舊思維。麻醉醫師若能分享口腔和氣道，他們將能重新洞察和學習氣道結構之生理反應（諸如：嗆咳與喉痙癴的生理機制差異），在不同鎮靜麻醉濃度作用下之反射表現，以及結合牙科團隊進行分工協作與累積應變之道（表）。

最後，如何鼓勵醫師在鎮靜前對病患健康進行系統性評估時，也能重視病患的看牙經驗和牙科焦慮／恐懼指數，以及病患對鎮靜麻醉的認知是什麼－也許麻醉醫師根本無法或沒有能力在此次口腔治療中滿足病患的需求。不論麻醫是用Modified Dental Anxiety Scale來評估成人焦慮程度，或是以Frankl's Behavior Rating Scale對小兒的看牙行為進行分級，這些小細節將可促使他們得以和躺在門診牙椅上期望舒適化口腔治療的病患相互溝通和交心，同時有助於藥物劑量或濃度的給予和調控。

牙醫師的培訓

牙科門診病患不是來診所睡覺或做SPA的，他們是來接受牙醫師的口腔治療計劃。因此，培訓牙醫師使其有能力和膽識診治深度鎮靜或全麻不插管狀態下的病患，這比前述的培訓麻醉醫師還要重要！培訓這類牙醫師也有三個重點，一是，協助他們修正原本治療清醒病患的作業模式，以便應用在不同焦慮程度、鎮靜深度和治療刺激大小的病患身上，舉凡橡皮防水帳的操作、吸唾機／吸水棉等物件之運用時機、各種張口器的使用侷限、相關口腔治療器械所需之適切空間等等都需微調，否則門診牙椅上將難以展現舒適化治療的場景，反倒招來手忙腳亂的窘境（表）。

二是，牙醫師和牙科助理／護士必須在前述口腔診療過程，同時學習多種防嗆／防咳／減少呼吸困難的手勢和技巧。他們還要提高對生理監視儀上不正常訊息的頻率或聲調的敏感性，以協助病患暢通氣道。否則，他們將很難與調控鎮靜麻醉藥劑深度的麻醉醫師分工協作，甚至會讓口腔門診鎮靜麻醉作業成為災難現場。

三是，牙醫師在對病患進行口腔評估和擬定治療計劃時，也不能忽略他們不好的看牙經驗和牙科焦慮指數分佈。不論牙醫師是用Modified Dental Anxiety Scale來評估成人焦慮程度，或是以Frankl's Behavior Rating Scale對小兒的看牙行為進行分級，這些小細節有助於他們得以和病患相互溝通和交心，同時有助於提升口腔治療計畫的操作品質和速度。因為病患未必對所有療程表現出極端恐慌，也許病患可以接受某些療程在輕中度鎮靜下操作；或者，牙醫師也需要在某些療程，請病患執行特定的咬合動作，以確定治療品質。此時，麻醉團隊調控鎮靜藥劑的分工協作，就顯得相對重要。

表、靜脈不插氣管內管鎮靜麻醉與傳統氣管插管全身麻醉之操作與氣道維持

團隊分工協作的計劃擬訂

由前得知，團隊的分工協作是培訓的第三個重點，只要我們多準備幾個應變計劃PLANS，總能讓團隊運作順暢。有趣的是，這個PLANS恰好是五個英文單字的第一個字母，它們依序是Procedure、Location、Assessment、Negotiation、Staff，這五個名詞正是牙科門診鎮靜麻醉的基本組成。首先，麻醉團隊一定要知道兒牙醫師的診療步驟（procedure），到底是要先洗牙、拔牙、根管治療或是乳臼齒的裂溝封填，又如種植牙醫師的內外提竇補骨、拔牙、游離皮瓣、或是水雷射治療等等？因為不同的治療計畫有相應的組織創傷和刺激，如何選擇恰當的給藥途徑和恰到好處的藥效，便會影響牙醫診療內容的成效。

接著，團隊成員都要知道牙醫診療的口腔組織或牙齒的位置（location），到底是前門牙區、後牙區、上顎阻生牙或是舌繫帶？因為在不同張口大小的操作過程，有可能在不同深度的鎮靜麻醉下，産生呼吸呑嚥困難；因此，若能提早知道診療區位，我們的便可提早或及時介入以維持不同鎮靜麻醉深度病患的氣道順暢。第三，是病患術前的系統性評估（assessment），當一個看到診間大門就開始狂哭吶喊的病童，或是根本無法端坐在牙椅上的成人病患，我們到底該如何進行鎮靜誘導？又如一個約好門診鎮靜麻醉的小朋友，約診前兩天突然有輕微的流鼻水上呼道感染症狀，其對鎮靜麻醉診療的風險會有多少影響？因此，針對病患身心狀況進行多方面的評估，其重要性並不亞於手術室的全麻插管。

第四，在口腔門診鎮靜麻醉診療過程中，病患、牙醫團隊和麻醉團隊間三方如何協商（negotiation），好比病患出現了偶發性掙扎或是間斷性的嗆咳反應，代表了什麼事件？又如病童哭鬧聲量和音頻的改變，或是成人鎮靜病患在牙椅上的手腳和身驅移動，又意謂著什麼狀況即將發生或是已經發生？這是鎮靜麻醉病患向我們治療團隊提出的協商訊號，當然，牙與麻之間也可因操作的難度或是承擔風險的改變，相互提出不同的需求和因應策略。因此，鎮靜麻醉過程中牙麻病三方協商，是吾人認為最具學習和培訓成效的關鍵，也是趨使作者一再投入牙科門診鎮靜麻醉的動力，因為每一段療程，都是在為牙麻病三方量身訂作一段特殊教材。第五，是我們團隊同僚的基礎培訓和協同合作能力（staff），由於台灣不像英美日等國，他們有著完備而系統化的教考訓用的體系；因此，如何結合有志者的教育培訓經驗、專業學會的規範制訂、以及國家級口腔門診鎮靜麻醉領域教考訓用政策的逐步建立，才有可能讓分工協作的牙科門診鎮靜麻醉團隊同僚具備一定質量。

結語

總的來說，過去五年來，我們在口腔門診採取非氣管插管全身麻醉之多元鎮靜麻醉照護和教育培訓模式已粗具成果。但值得反思的是，吾人經驗中之部份思維和操作模式，仍相當程度異於專業口腔和麻醉團體的傳統認知和作業習慣，以致無法快速拓展。因此，如何與專業學術團體溝通，建立新的教育培訓平台，以利口腔門診鎮靜麻醉人力的快速培育，將會是吾人下一個五年要努力的目標。