為什麼西醫的麻醉醫師不能將醫師證書登錄在牙科診所，並以自身專業協助牙醫提供病患更優質與安全的鎮靜麻醉照護？

六年前，台灣麻醉醫師投入牙科門診鎮靜麻醉的人數屈指可數。如今，麻醉醫師學習牙科門診鎮靜麻醉開始成為一項新興的自身專業投資，更有後進麻醉醫師離開醫學中心，專研此一技藝，自創團隊品牌，如今也能引領風騷－請參閱【訢辰麻醉鎮靜團隊網頁，http://stardust-educate.blogspot.tw/p/blog-page_23.html】。全台已有不少麻醉醫師帶著一身技藝、相關藥物和儀器，以及協同合作的工作團隊，一起在牙醫診所為就醫民眾提供高端、優質又安全的口腔健康照護服務。這樣的氛圍，別說30年前、20年前、10年前，就是在5年前，我相信也不會有牙醫界或麻醉界的大咖曾經想像過會有今日的場景。

不過前述場景的發生，卻是鑲嵌在台灣牙醫診所部門的蓬勃發展和大型化這個趨勢中。根據2012年，國立中央大學産業經濟研究所林宜靜博士的論文「牙醫師執業行為之經濟分析」，林博士彙整行政院衛生署「台灣地區醫院醫療服務量與醫事機構現況」檔發現20年前（1997年），全國7,573位牙醫師所登錄執業的5,234家牙醫診所中，獨立執業（自雇自營）佔80.84%（4,231家）和2人執業佔14.23%（745家），至於5人（含）以上牙醫師共同在一診所執業者僅佔0.65%（34家）。但是到了2009年，全國11,351位牙醫師所登錄執業的6,232家牙醫診所中，獨立執業（自雇自營）佔67.72%（4,220家）和2人執業佔14.78%（921家），而5人（含）以上牙醫師共同在一診所執業者卻出現大幅增長，已佔7.22%（450家）。

其實，今日台灣醫界和牙醫界診所部門已有相當頻繁和知名的合作案例，好比在咱們首都台北火車站對面的「風華整形聯合診所」。但業界大概都知道該知名診所在衛福部登錄的醫療機構名稱、診療科別和醫事人數，礙於台北市衛生局執法單位對相關法規（【醫療機構設置標準】和【專科醫師分科及甄審辦法】）的詮釋，他們只能委屈地以報備支援方式為之。

依雙方診所合作的官方網頁的所呈現的診所名稱，我們大概可以推測是「謝明吉...」的牙醫師支援「風華整形...」的醫療業務。再依兩診所在衛福部登錄的診療科別和醫事人員數，「謝明吉...」僅註記「口腔顎面外科」和2位牙醫師、1位護理師、1位護士，「風華整形...」僅註記「整形外科」和2位西醫師、1位護理師、2位護士，我們更可以確定「謝明吉...」的兩位執登牙醫是以【醫療機構設置標準】的第21條，進行兩家診所的深度合作，以提供海內外民眾優質而令人稱道的醫療照護－「第21條　醫師經事先報准前往他醫療機構執行業務之科別，不受第17條規定應經核准登記之診療科別限制」。

再以宜蘭縣南澳鄉衛生所的醫事人員和醫事機構查詢結果，以及其官方網頁資訊為例。

該衛生所的主任是護理師，但該公立衛生所（診所？）申請了西醫和牙醫的一般科（同時有2名西醫和1名牙醫登錄執業），請問這樣的執業型態該用那些法來規範和合法化其執業之醫療行為？還是公立衛生所不歸屬公立西醫診所，也不歸屬公立牙醫診所，當不少衛生所是同時有西醫師和牙醫師，不知當衛生所主任（負責醫師或...）是牙醫師時，這家衛生所是否歸類為超級變形組織？就因為是公立的衛生所，所以可以比牙醫診所更專業？大型牙醫診所難道就不可以做的比「公立」衛生所更廣泛，更專業？這個現狀不是近乎只准州官放火，不准百姓點燈的窘境。

以上述案例而言，我們不禁納悶為何【醫療機構設置標準】第９條附表七和第１９條（請參閱本文後之法條），不是允許醫、牙診所依【專科醫師分科及甄審辦法】申請設置診療科別？其實，格主本人早在５年前就曾就此類現象提出看法【http://blog.udn.com/d94845002/6965510，1995年全民健保開辦後，衛生主管機關禁止西醫師和中醫師執照登錄於牙醫診所】。以2012年的全國衛生統計年報中的醫療院所執業醫事人員數－按型態別分之統計表為例，10,997家公私立西醫診所中，除了有15,361位西醫師登錄執業外，同時還有7位中醫師和49位牙醫師將其醫師執照登錄在西醫診所中。但是，全國6,476家（公私立）牙醫診所則無西醫師和中醫師執登其中；同樣的3,462家（公私立）中醫診所中，亦無西醫師和牙醫師將執照登錄其中。這是政策上在圖利西醫診所，或是衛生主管機關壓根兒看不起牙醫和中醫部門？但我相信這樣的疑問不應存在今日的台灣，因此，中央衛生主管機關在執法和進行法令解釋時，理應秉持對等公平之原則，准許牙醫和中醫診所部門亦能依法申請設西醫專科或一般科之診療科別。

或許有些朋友會指出風華模式其實就是依【 聯合診所管理辦法】（http://law.moj.gov.tw/LawClass/LawAll.aspx?PCode=L0020084）所造就出來的産物，這是解套的一種方法。那就有趣了，難不成要我也向Abc牙醫集團總部分個二坪大的共同空間，讓我向高雄市衛生局也申請登錄開業，搞個「Abc牙科門診鎮靜麻醉診所」，自已當負責醫師，一樣是院長－這樣夠專業吧，呵呵！然後，「兩家診所」共用同一組醫護行政人員（其實應該是我的假想診所借用人家屋簷），也別管他法規上的聯合不聯合診所了，然後依「狀況」採第21條相互報備支援（省人事成本），看看如何分配營收，並想法子減少賦稅壓力？你說，咱們到底在搞啥？我只想當一個受雇（西）醫師，事實上，我的能力只允許我好好的當一位依據國家法令執業的受雇（西）醫師。法條就在那兒，負責解釋的腦袋們就是轉不過來，硬要再多弄個法令來迎合部分現狀。難道因為台灣市場永遠在變，所以就讓台灣的行政機關和立法諸公有點事做？真是不嫌累！

又有些專家同道會有如下想法，即【醫療機構設置標準】第9條附表七之第一項有關（西醫）「診所」和「牙醫診所」診療科別設立之第2點「依專科醫師分科及甄審辦法所定之分科或細分科設置」，此乃規範或限制（西醫）診所僅可依【專科醫師分科及甄審辦法】中第3條有關（西）醫師之分科申請設置診療科別，同樣地，也規範或限制牙醫診所僅可依【專科醫師分科及甄審辦法】中第4條有關牙醫師之分科申請設置診療科別。換句話說，法條的詮釋不是採取開放（西醫）診所或牙醫診所可相互設置對方的專業分科－倘若一個國家的法令頒佈、執行和詮釋大多是朝閉鎖／保守／安全的思維來運行，而這正是我們當下台灣法規制訂和執行的特色，那可真的是只能...，但我們仍要試著反抗和對話。

再者，從醫療法、醫師法到民國102年（2013年）頒佈的【醫事人員執業登記及繼續教育辦法 】 （民國105年的最新修訂版本），這些法令也沒限制（牙）醫師只能執業登記在（牙醫）診所。 這意謂著【醫療機構設置標準】第9條附表七之第一項有關（西醫）「診所」和「牙醫診所」診療科別設立之第2點「依專科醫師分科及甄審辦法所定之分科或細分科設置」，並非限制（西醫）診所僅可依【專科醫師分科及甄審辦法】中第3條有關（西）醫師之分科申請設置診療科別，同樣地，也沒有限制牙醫診所僅可依【專科醫師分科及甄審辦法】中第4條有關牙醫師之分科申請設置診療科別。 換言之，西醫師和牙醫師可互相執業登記在牙醫診所和（西醫）診所。也說明了醫療機構設置標準之「第19條  醫師執業，應辦理登記其執業科別，並應以其執業醫療機構經核准登記之診療科別範圍內辦理登記」。應該是允許西醫師（如我這名麻醉醫師），將醫師證書／執照登錄到已申請並經核准設立「麻醉科」的Abc牙醫集團總部（聯盟牙醫診所）。

即便我們不從法條層面來看，此值具備牙醫師專業背景的新任衛生福利部部長（陳時中醫師），和新任牙醫師公會全國聯合會理事長（謝尚廷醫師），正要職合有志之士，積極推動多種牙科專科醫師朝部定甄審制度發展之際，唯有落實西醫師可執登在牙醫診所，才可讓國內診所部門更有能力和實力在牙科各分科部定專科醫師制度的推展上，與大型醫院部門的牙科部來共同承擔重任，一起為培訓和甄審台灣下一代的牙科各分科部定專科醫師來努力。

以與麻醉醫師較為密切的特殊需求牙科和兒童牙科為例，根據美國的醫學期刊研究發現，麻醉醫師在前述兩專科之臨床病患風險評估、口腔治療計畫完成的質與量，還有在牙科住院醫師專科培訓階段的技術精進扮演著顯著而重要的角色。倘若前述在大型或集團化診所部門的兩專科牙醫師，仍得仰賴醫院部門報備支援麻醉醫師，始可為特牙和兒牙病患進行更有效而全面的診治，以及協助年輕牙醫師進行有遠見和具成效的專科化教育培訓，那便意謂著諸多規模、分科和人數可以媲美醫學中心的牙醫診所集團，他們將可能在牙科專科醫師制度發展與推廣的過程中，面臨話語權的限縮的窘境－這部份的場景或氛圍，我相信群內牙醫同道應該不難想像。

最後，一個法律命令或規範的制訂和法條陳述排序，同一性質或歸屬者，法條序號較後面的，常是在說明或補充前述常規性或應普遍執行法條之不足，以免無法因應罕見事件或狀況，從而影響了人民的就醫健康權。結果今日台灣醫界和牙醫界診所間的頻繁和知名合作，卻是常規的以【醫療機構設置標準】的第21條（應急補充）法令來運行，而不是以第9條附表七之第一項第2點【依專科醫師分科及甄審辦法所定之分科或細分科設置】，還有第19條之（常規作業）【醫師執業，應辦理登記其執業科別，並應以其執業醫療機構經核准登記之診療科別範圍內辦理登記】，以利主管機關之審查和稽核。

如今，一位年逾半百的麻醉醫師有個心願，想要將其醫師證書登錄在

1、已依法報備支援鎮靜麻醉業務長達六年的牙醫診所；

2、這家診所還是全台頗有名氣的牙醫集團總部；

3、這家牙醫集團總部專兼職牙醫師的人數和分科不僅領先國內眾多區域醫院，甚至還媲美醫學中心層級；

4、過去六年來，這位兼職支援麻醫在該集團總部（診所）協助各科牙醫執行的門診鎮靜麻醉數量和難度，遠勝過台大醫院、長庚醫院等國內指標醫學中心；

5、這位兼職麻醫與該牙醫集團謝尚廷總院長，還有各分科牙醫師合作所發展起來的多元整合鎮靜麻醉照護系統，不僅結合志同道合者將此經驗和技術分享至國內牙醫診所，甚至還到多家醫學中心進行教育培訓和技術轉移，對今日台灣牙科院所的營運方式産生了一定的正面影響；

6、在此，一定要恭喜這家集團的謝尚廷院長，因為謝醫師今年榮任中華民國牙醫師公會全國聯合會理事長。

我真的不知道到底還有那個法條、判例或嚴重案例，或是那個法條詮釋具有不可改變的力量，足以阻礙麻醉醫師將醫師執照登錄在牙醫診所？但是，我隱約感受得到那個無形鬼的力量。

相關法條 【醫療機構設置標準】【專科醫師分科及甄審辦法】【醫事人員執業登記及繼續教育辦法】【聯合診所管理辦法】【醫療法】【醫師法】【聯合診所管理辦法】

【專科醫師分科及甄審辦法】

【醫療機構設置標準】

【公布日期】106.03.22 【公布機關】衛生福利部

第2條 　　醫療機構分類如下： 　　

一、醫院： 　　

（一）醫院：指設有一科或數科診療科別，每科均有專科醫師之醫院。 　　

（二）慢性醫院：指設有慢性一般病床，其收治之病人平均住院日在三十日以上之醫院。 　　

（三）精神科醫院：指設有病床，主要收治罹患精神疾病病人之醫院。 　　

（四）中醫醫院：指設有病床，主要從事中醫診療業務之醫院。 　　

（五）牙醫醫院：指設有病床，專門從事牙醫診療業務之醫院。 　　

（六）性侵害犯罪加害人強制治療醫院：指設有病床，專門收治性侵害犯罪加害人強制治療業務之醫院。 　　

二、診所： 　　

（一）診所：指由醫師從事門診診療業務之處所。 　　

（二）中醫診所：指由中醫師從事中醫門診診療業務之處所。 　　

（三）牙醫診所：指由牙醫師從事牙醫門診診療業務之處所。 　　

（四）醫務室：指依法律規定，應對其員工或成員提供醫療衛生服務或緊急醫療救護之事業單位、學校、矯正機關或其他機關（構）所附設之機構。 　　

（五）衛生所：指由直轄市、縣（市）政府設立，辦理各該轄區內有關衛生保健事項之處所。 　　

三、其他醫療機構： 　　

（一）捐血機構：指專門從事採集捐血人血液，並供應醫療機構用血之機構。 　　

（二）病理機構：指專門從事解剖病理或臨床病理業務之機構。 　　

（三）其他：指執行其他非以直接診治病人為目的而由醫師辦理醫療保健業務之機構。

第9條 　　診所設置標準，規定如附表（七）。

根據上表，（西醫）診所和牙醫診所設置診療科別中，除一般科外，均增列此點－依「專科醫師分科及甄審辦法」所定之分科或細分科設置。故（西醫）診所和牙醫診所均可申請設立麻醉科。

至於上表備註欄位，

1.所稱醫師訓練，係指醫療法第十八條所稱之醫師訓練。

2.診所診療科別，得依其負責醫師所具專科醫師資格之專科別設置，但該負責醫師所登記之診療科別以二科為限；具負責醫師登記之診療科別以外之其他專科醫師，仍可於該診所辦理登記 。

3.醫療法公布施行前設立之專科診所，其負責醫師得免具專科醫師資格，並得就其原登記診療科別繼續開業，但以二科為限。醫療法公布施行前已設立之專科醫院，其變更為診所時，亦同。

4. 執行血液透析業務之醫師，應有二分之ㄧ具有內科或兒科專科醫師資格，並經完整腎臟 醫學與血液透析治療訓練，其餘醫師亦應經血液透析治療訓練，並領有證明文件；未經訓練者，應於辦理執業登記後一年內完成。但於山地、離島、偏僻地區及本署公告之醫療資源缺乏地區之診所設立血液透析床者，其醫師得由經血液透析治療訓練之醫師擔任。

第17條