兒童鎮靜麻醉下門診口腔外科治療（范國棟）

【場景一】

「哇～～鳴～～～哇哇～嗯～」，2歲的小羽掙紮地哭泣著，雙手和小小的身軀被尷尬焦躁的母親緊抱著，母子倆都不舒服地躺在牙科診療椅上。與此同時，牙科助理仍斜弓著背，腰酸背痛地試著換個角度，繼續使力地用雙手想固定小羽死命擺動的頭。幾乎耗盡氣力和耐心的牙醫師，坐著正對著面露恐懼的小男孩，仍半哄著說「乖，小羽，等一下再給你糖糖～～乖，別哭，嘴巴張開」。牙醫師那已被咬痛兩次的左手食指和中指，有點氣餒地望著診療盤上零亂的局麻膏、局麻針、手術器械和一個沾著血漬的張口器，只能更加小心地試圖再扒開小男孩時而哭泣，時而緊閉的腫脹的雙唇，為的只是想把右手輕握沾滿氟膠的電動小刷子，塗刷在小男孩的全口乳牙上。至於，原本與小羽母親說好的主要治療項目－舌繫帶切開術，早已不在牙醫師的腦中。

【場景二】

「鳴～咯咯～，這麼久...怎麼跟以..前看牙不..一樣...哇～哇～～不..要用了啦...」，八歲小雲的嘴巴雖然被金屬張口器撐到最開，舌頭被冰冷的器械壓制著，但她仍啜泣地想表達什麼。平躺在牙科診療椅上的她，僵硬的雙手只能緊握母親的雙手，罩在臉上的無菌洞巾，只讓鼻尖處微微透入既熟悉又模糊的強光。小雲強忍著酸痛的雙頰，雙顳也被牙科助理技巧地固定在頭枕上，她已不知如何使力抵抗，只能任由陌生或大或小的器械，在看似無感卻又帶點刺痛的口內硬顎區斷斷續續地鑽探著。儘管母親輕聲細語地鼓勵小女孩，「加油，云云～～快好了...再忍耐一下」，但是，最讓小雲難受的是，她不能漱口，把口內深處那令人作嘔又鹹黏的感覺沖淡或咳出。這時，牙醫師語帶歉意地說著，「唉！...CT顯示接近鼻腔的高位埋伏牙，還緊鄰恆牙苞...這顆怎麼比剛剛右邊那顆還難搞...我看得變更計劃再換個角度切骨，才挖得出來...」。

第一節 概論

口腔外科治療通常要比一般兒童牙科治療的刺激性大（如：手術器具的不同、處理組織的差異、治療範圍的擴大），手術中的不可預期性亦增加（如：作業程式、時間拉長、止血不易、縫合困難）。與口外術式難度相提併論的，無非是兒童在口腔外科圍術期的行為反應，如何克服病童的行為反應，以利口外手術的完成，可說是一項特別的挑戰。因為在門診清醒狀態下接受治療的兒童，可能感受到不同於以往口腔門診治療經驗的壓力或創傷，接著在治療過程出現突發性恐慌或有礙手術治療的反射反抗行為，進而造成手術成效不佳，或是病童從此出現看牙恐懼等創傷症候群。

兒童牙科焦慮／恐懼與因應策略

其實，你我不是一出生，就能順理成章的面對外來刺激，並建立得體的因應模式。幼兒、學齡前兒童、學齡兒童，乃至於青少年，他（她）們在面對外來刺激或威脅時，或可從經驗積累與學習過程，在每個階段表現出不同的應對方式－包括所衍生的焦慮（anxiety）、恐懼（fear）與恐慌（phobia）。但是，近幾三十年來，不少後進學者補充了精神分析學派（psychoanalytic theories）的弗洛依德（Freud）和艾瑞克森（Erickson），以及認知發展學派（cognitive-development model）的皮亞傑（Piaget）等大師有關焦慮／恐懼的階段論觀點，因為研究顯示我們不能全然以階段論來解釋你我的心智成長（好比對口腔診療的理解和互動），人們對口腔診療所産生的焦慮／恐懼，並不是完全循著線性模式依序出現或消除的【Rantavuori，2008】。換句話說，成人不會因為渡過兒童階段，也經歷了多種看牙經驗，就代表他／她能面對往後的各種口腔治療。所以，除了兒童有看牙焦慮，成人也可能出現不同層次或面向的牙科焦慮／恐懼，如何協助成人緩解看牙焦慮／恐懼則是另一個重要的課題（本書另有章節論述）。

為了緩解看牙病患的焦慮／恐懼，特別是兒童，不少院所從大門口到兒牙診間，乃至於牙科診療椅，甚至是連牆面和天花板，無不費盡心思搭配玩具、布偶和三C科技産品。整個就醫環境不僅讓病童忘卻傳統院所的冰冷，甚至連家長都被整個卡通化或可愛誘人的氣氛所感染。但是，兒童終究得上診療椅，他們必須面對接連而來的高音頻和尖銳器械的鑽磨、酸苦異味的調和藥劑、不時噴得滿口或濺得滿的水花、或是突如其來的診療酸刺疼痛，這些不適就得靠高科技輔助的局麻無痛注射器，以及牙醫團隊的說明（tell）－展示（show）－操作（do）（TSD）等行為誘導與溝通技巧來克服。

不過，儘管牙科院所和牙醫團隊費盡心思，前述場景一與場景二的案例依舊每天在發生。即使好話說盡（包括可能或不可能的奬賞利誘），甚至運用驚嚇、恐嚇、手蓋口鼻（hand over mouth）、綁束等負面行為療法，不少兒童的看牙恐懼和抗拒，仍令牙科團隊苦惱。由於病患意識的提升和兒童人權的倡議，美國牙醫公會（American Dental Association，ADA）明訂當兒童經行為誘導，無法有效遂行牙科診療，醫療院所可以選擇藥物鎮靜與麻醉進行診治。若進一步考量到就醫可近性、醫療保險和醫院診所的營運成本考量，美國兒童牙醫學會（American Academy of Pediatric Dentistry，AAPD）亦支持在診所端（即大陸非醫院單位的口腔門診部）提供深度鎮靜或全麻，但是，這些規模小的診所必須符合提供安全有品質的人力與設施要件【AAPD，2011；範國棟等，2014】。因此，舉凡鼻吸笑氣、口服鎮靜、靜脈意識鎮靜，乃至於經口或經鼻氣管內管插管全麻或是靜脈全麻，遂成為提供兒童口腔健康照護的重要選項，而擁有鎮靜麻醉專業訓練的麻醉醫師，就有必要成為兒童牙科門診鎮靜麻醉團隊的關鍵成員。

圖、兒牙門診處置策略與給藥途徑

英美中兒牙門診鎮靜麻醉的規範

過去20年來，在手術室外的門診診間為兒童施予侵入性診療，或是較小的口腔外科手術，已成為歐美國家口腔照護系統的新趨勢。為了建構一個更安全的醫療體系，美國麻醉醫學會（American Society of Anesthesiologists，ASA）針對鎮靜麻醉止痛的臨床連續性，列出四個階段交錯四個生理面向的操作定義（表一），並提出在醫療院所執行當日手術合併各式鎮靜麻醉的作業準則，以及非麻醉醫師執行鎮靜止痛的操作指南【ASA, 2002, 2009a & 2009b】。美國牙醫學會（American Dental Association，ADA）參照ASA的規範，定義深度鎮靜為「病患經藥物導致意識抑制，不易被喚醒，但可被重複或疼痛刺激産生目的性的反應。獨立維持換氣功能的能力可能受損。病患需要協助以維氣道暢通，而且自發性換氣也可能不足。心血管功能則通常還能維持」。全麻則是「藥物導致的意識喪失，且病患被施以疼痛刺淚亦無法喚醒。獨立維持換氣功能的能力通常已受損。病患通常需協助以維氣道暢通，而且由於自發性換氣或藥物導致的神經肌肉功能受到抑制，可能需要給予正壓性換氣。心血管功能可能受損」。

表一、不同程度鎮靜深度與全麻之差異

至於英國，則不論給藥種類的多寡和途徑的差異，牙科門診鎮靜麻醉只區分成意識鎮靜（conscious sedation）與全身麻醉（general anesthesia）兩類。凡是接受鼻吸笑氣、口服鎮靜或靜脈注射鎮靜麻醉藥物的成人或兒童，只要在診療椅上能與口腔醫護人員溝通，接受醫囑完成口腔診療者，則歸類為意識鎮靜。團隊醫護人員均需接受主管機關認可的訓練課程，例如鎮靜護士必須受過適當訓練，政府更鼓勵護士能通過國家牙科護士考試（National Examining Board for Dental Nurses，NEBDN），以取得牙科鎮靜護士認證（Certificate in Dental Sedation Nursing，CDSN）。至於執行診療的兒牙專科醫師雖不強制規定接受鎮靜培訓，但仍期盼他們能具有執行鼻吸笑氣鎮靜的能力，而且要自我要求定期提升知識和技術，以符合國家的執業規範。但與美國不同的是，英國規定不得在牙科診所（門診部）提供看牙病患全麻照護－包括接受藥物鎮靜卻無法與醫護人員對話溝通的深度鎮靜（deep sedation），也被歸類為全麻。所以，深度鎮靜與全麻僅可在醫院部門的手術室或牙科門診實施【範國棟等，2014】。

近年來，大陸的中華醫學會麻醉學分會總結本專業發展的多個目標即包括：建設以麻醉科為主導，多學科合作的「無痛醫院」等7個目標，其中手術室外麻醉工作（鎮靜下牙科治療是直接體現）將是大力發展的方向【劉進, 2014】。所以，有口腔從業經驗的麻醉醫生將成為鎮靜麻醉下牙科治療的主力軍。而且中華口腔醫學會及國外已有相關指南與規範，可以作為建立口腔鎮靜門診的參考【中華口腔醫學會, 2010】。