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范國棟1、宋志豪2、張仲義3、林博川4、鍾泰豐5、張惠6、蘇百川7

單位：

1 Abc牙醫集團門診鎮靜麻醉暨培訓中心主任

2 當代牙科醫療體系總院長

3 三口品集團牙周病專科醫師

4 千代牙醫連鎖機構總院長

5  三口品集團總院長

6 西安第四軍醫大學口腔醫院麻醉科主任

7 訢辰麻醉舒眠團隊執行長

背景簡介

All-on-4™手術曾在十幾年前，由歐洲植體廠商引進台灣。但是，礙於當時國內傳統植牙的技術與民眾接受度都尚未普及，所以All-on-4™植牙手術很快就在台煙消雲散。過去十幾年來，由於全球All-on-4™或Alll-on-6特殊植牙手術經驗的積累，多數全口無牙病患已可在意識清醒狀態下，於門診接受這類手術。

但是，受限於各國牙醫界的投入程度，以及大多數病患和手術醫師的某些條件（如：看牙焦慮的嚴重度和教育培訓的純熟度...），病患往往被迫選擇住院，並在全身麻醉下接受手術。因此，能否應用口腔門診鎮靜麻醉解決上述窘境，將是本研究想要探討的課題。

追求舒適無壓的All-on-4™與All-on-6門診植牙手術

全口無牙病患若接受傳統多顆種植牙手術，礙於這類病患牙槽骨或口腔健康的特殊性，他們通常必須經歷較長時間、繁復的手術和昂貴的金錢，才能達到咬合重建的目的。近年來，海峽兩岸興起一股All-on-4™或改良式的All-on-6種植修復技術，此一技術的植體選擇與植入手法異於傳統種植牙，其好處是，僅須在全口無牙病患的上下頜植入數顆植體，部份病患甚至可在術後當日即可擁有固定的全口臨牙。

然而，此類手術若施加在有看牙焦慮／恐懼的病患，或想追求更佳醫療照護品質的病患，或牙槽骨型態／質量不佳，須改以手術復雜度更高的顴骨或上頜翼骨延伸植體來強化的病患，抑或是由剛入門或是對手術意外因應能力不佳的口腔科醫師或團隊來為病患執刀時，那麼，這類手術大概就不容易在牙科診所的開刀房來完成。上述窘境迫使病患只能選擇在傳統氣管插管全身麻醉下接受手術，不僅造成術後甦醒的喉頭不適，也增加了醫療照護的複雜度和相關花費。

因此，當我們累積了千餘例傳統門診鎮靜植牙的經驗，其中包括長時間全口植牙與大範圍的牙周翻瓣等手術。我們試圖將此照護技術應用在All-on-4™或All-on-6類似手術，一來，評估能否解決這類病患看的牙焦慮與牙醫的學習曲線等困境，二來，探討應用門診鎮靜麻醉技術於此類手術，是否還有要特別注意的地方或步驟。

方法與材料

我們蒐集三家臺灣牙醫診所集團，近幾年針對符合All-on-4™、all-on-6或合併顴骨／上頜翼骨延伸種植手術適應症病患，在診所手術室且於鎮靜麻醉狀態下執行手術的的相關紀錄（統計至2014年3月31日）。上述病患均採靜脈鎮靜，並使用靶控泵浦（target controlled infusion pump）注輸儀器（包括德商Fresinius Kabi的Orchestra® Base Primea、Orchestra® Module DPS+和Injectomat TIVA Agilia，或是英商CareFusion的Alaris PK），注輸藥物以丙泊酚（propofol）和右美托嘧啶（dexmedetomidine）為主。我們特別就上述病患在鎮靜麻醉前、中、後的照護記錄，對應手術進程、臨牙製作和術後衛教，彙整出在門診鎮靜麻醉（以TCI靶控泵注輸）下，操作此類手術需要考量的步驟。

結果

在2014年3月31日前，若依院所別：鎮靜人次／手術總人次來看，我們發現當代牙科醫療體系已執行36例類似手術，且均在門診鎮靜麻醉下操作；三口品集團亦執行了20例類似手術，且均在門診鎮靜麻醉操作；至於千代牙醫連鎖機構，則已執行了35例類似手術，其中僅2例在門診鎮靜麻醉下操作。

根據手術麻醉照護記錄，我們大致得到如下的手術流程、用藥程序和術後照護模式：

1. 完成鎮靜前評估（包括ASA分級、DAS牙科焦慮評估...），因手術時間長，可於鎮靜誘導期先給予靜脈緩慢注射米達唑侖（midazolam，1～3 mg），之後再以靶控注輸（target controlled infusion，TCI）滴定調控丙泊酚（propofol）濃度－從Cet 0.3 ug/ml開始滴定上升調控。少數對局麻注射疼痛有極端恐懼，罹患高血壓、睡眠呼吸中止症者，或對手術失憶效應有排斥者，則可改以右美托嘧啶（dexmedetomidine，0.5~1 ug/kg在10分鐘內緩慢注輸完成初始負載），視鎮靜深度再追加傳統泵浦注輸右美脫嘧啶（0.2~0.7 ug/kg/hr），或病患術中要求加深鎮靜深度，或術者要求增加病患失憶效應，則再間歇性靜脈注射米達唑侖（0.5~1 mg），或輔以TCI/丙泊酚滴定調控。

2. 應注意長效局麻藥給予的時機與劑量，以避免牙齦切開後，追加局麻卻效果不佳的窘境。 若無凝血不全或非類固醇抗發炎藥（NSAIDs）過敏病史者，可考慮於鎮靜誘導期間給予針劑NSAIDs。

3. 視術者對施加在病患的術式的純熟度，上／下頜牙齦切開手術可採切四分之一分區，待植體初步鑽探定位後，再擴及對側，此法的局麻藥追加需求相對較少。抑或是採一次切開左上至右上頜牙齦，此法的牙齦皮瓣拉扯移動範圍較前者大。

4. 後牙區植體置入因需較大操作空間，鎮靜深度宜調控在觀察者警覺鎮靜評估指標（observer's assessment of alertness/ sedation，OAAS）3~4之間。術者助手在撥拉病患面頰／口腔，以方便術者鑽探定位時，須注意病患對撥拉力道的不適與反應，並要和鎮靜醫護人員溝通，評估是否需要調控鎮靜藥物的劑量或濃度。

5. 接受TCI/propofol鎮靜者，可視術者手術習慣，先鑽探大致區位放置guide pin，然後中止泵浦注輸，病患可在數分鐘後起身至電腦斷層攝影室，藉由影像確認各區位預種植體的可能偏移情形，再回到手術室繼續接受靜脈鎮靜，完成後續種植手術。少數接受右美托嘧啶注輸鎮靜者，因其藥物半衰期較丙泊酚長，故鎮靜病患被臨時喚醒和活動的能力，可能要來得晚和遲緩。

6. 為避免局麻效果遞減，且因傷口型態不利追補局麻藥，可備妥短效管制嗎啡類止痛針劑，如：芬太尼（ fentalnyl，20~50 ug單次靜脈注射）或更短效的阿芬太尼（alfentanil，20~50 ugly單次靜脈注射）。不過，接受右美托嘧啶注輸者，因其藥理作用不同僅具鎮靜效果的丙泊酚，術中需要追加嗎啡類針劑止痛之需求相對較低。

7. 為避免病患張口過久或久坐難耐，若病患主動表示有酸麻不適，或是在較深鎮靜狀況出現躁動、不易配合醫囑行為時，應降低鎮靜劑量，與病患溝通，以確定其不適主訴之原因。甚至須適時暫停手術操作，讓病患閉口休息、活動筋骨或施予按摩。

8. 因手術時間較長，以及術後的臨牙製作，必須注意病患之輸液補充。又為避免病患久坐不適，或局麻消退的腫脹疼痛，引發血壓增高，間接造成傷口易出血或不利傷口愈合。鎮靜團隊宜準備針劑類降血壓藥或助凝劑，適時給予。但使用右美托嘧啶注輸鎮靜者，還須注意持續注輸引發的心博過慢和低血壓等風險。

9. 因手術範圍大，為減緩術後傷口之疼痛與病患睡眠質量，除傳統之NSAIDs外，可在病患返家後於睡前給予口服midazolam （7.5 mg），甚至視疼痛程度給予如及痛安（ultracet，曲馬多－tramadol 37.5 mg與對乙醯氨基酚-panadol 325 mg的複方藥）等麻醉管制藥品，以緩解病患之不適。

結語

以上是台灣三家牙醫集團的門診All-on-4™或All-on-6類似手術病患，他們接受靜脈鎮靜麻醉的經驗彙整。我們發現All-on-4™或All-on-6此類長時間與大範圍的手術，若能在門診鎮靜麻醉下操作，病患能享更舒適無壓的照護。而且，對某些技術難度高或齒槽體狀況差的病患，門診鎮靜麻醉也確實可以降低牙醫師的操作壓力。

但是，受限於我國口腔學界對此類植牙手術的熟悉度和誤解，我們認為上述作業模式尚不足以作為同道的鎮靜麻醉指引，頂多作為有興趣者的作業參考。因為All-on-4™或All-on-6類似手術所強調的核心價值之一，即當日可提供病患美觀的臨時假牙，仍無法在我們所有樣本病患中體現－特別是在臨牙印模製作過程，仍令極少病患感到不適。我們認為我們還需累積更多案例，才能訂定出有助同道提供安全與優質的靜脈鎮靜麻醉操作指南，也讓接受此類手術的病患，能擁有更佳的全程照護品質。