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台灣推廣醫病共享決策(SDM)前~請先認識Choosing Wisely
2016/11/05 22:25:04瀏覽2816|回應0|推薦1

格主上個月參加在東京舉行的ISQua年會時,與幾位日本病安專家聊起,台灣目前正在積極推廣"醫病共享決策(Shared Decision Making,SDM)",他們說在日本,沒有舉國使用這樣的流行語,來形容這個醫病溝通的Process,但該做的知情告知都有認真在做,而且可運用的衛教材料也相當充足。SDM可能只是一個噱頭,不算是什麼新玩意兒!微笑


其中一位是參與策劃,在ISQua大會之前(10月15日)先邀請

大會主講者之一Wendy Levinson教授,到日本分會Choosing Wisely Kick Off  Seminar(正式起跑)炒熱一下的醫師,所以好奇地問我說:台灣有推「聰明的抉擇Choosing Wisely(CW)運動嗎?


我回答他:目前還沒,但他馬上還我一句"Why?",而且他接著說SDM運動的主角不是醫師,而Choosing Wisely的主角一定是醫師,所以你們台灣的SDM,如果沒有醫師參與或不談Choosing Wisely顯然會有缺陷.....。尖叫

我當時覺得這樣的說法一針見血,但很有道理!

這一陣子,格主思考了一下以後,決定再來談談Choosing Wisely,台灣能嗎?希望得到一些迴響。其實之前,在部落格已經問過這個問題,這次在東京聽完課後,又被刺激挑戰了一下,希望藉此管道拋磚引玉,讓有心人士以病安的立場,好好的思考一下只推SDM而不推CW的運動到底有公信力嗎?
事實SDM多半適合在慢性疾病的治療方針做溝通,台灣醫師有那麼多時間和耐心參與這個作秀性質的活動嗎? 


由美國ABIM基金會,結合9個專科學會以及Consumer Reports這個公益團體,於2012年創立與發起的Choosing Wisely運動,近年已在美國、英國、加拿大、Wales、紐西蘭、澳洲、荷蘭、瑞士、德國、日本、韓國等17個國家積極推廣中的事實,是格主在ISQua大會中,由前述加拿大學者Levinson的演講中得知的。

理所當然,應該是台灣傚法跟進的對象,只是格主懷疑時機是否已經成熟,導致過度醫療的主要原因被認為是:
1.部分健保給付項目屬高利潤項目
2.病人要求
3.廠商有業績壓力,拚命促銷給醫師好處
4.缺乏成本概念
5.怕醫糾的防禦醫學

根據IOM的報告,美國有多達30%的醫療是重複,沒必要甚至是有害,例如剖腹產手術、CT/MRI影像診斷、某些生化檢查、某些年齡層的健檢或癌篩,加拿大也是使用這個數據對民眾做廣宣。

這個運動的主要目的是要幫助醫病雙方,為了提升醫療品質而做討論與溝通,內容鎖定為「如何減少或淘汰不必要的檢查、診斷或治療」,所以顯然在許多先進國家,這已經形成一個杜絕醫療浪費的社會風氣。

最難能可貴的是,這個運動是由美國70個以上的醫師團體(最近加入的藥師團體ASHP是唯一例外)主動提出,且是由醫師主導(Physician-led),有高價值觀(High-valued)又有科學論證(Evidence-based)的建議,光是美國的醫師,就有60萬人的80%加入這個運動,多數學會各自從自己的領域,提出至少5種建議(Top 5 List)少做或避免施作/使用的醫療行為,所以加總起來,目前已有400種以上的醫療浪費項目(Overdiagnosis and Overtreatment),是我們應該積極努力去避免的。

反觀國內,目前舉國猛推癌症篩檢的動作,已經大到不像樣,行銷手段例如在醫院的公廁等公共區四處張貼海報,或診間電腦系統的一再提醒,院內設多處篩檢站、院內院際辦比賽、抽大獎、撥獎金給介紹人等等,其他也還有很多要自費的過度醫療,因此可增加收入的醫院,也樂得配合沒有實證醫學的浪費醫療政策。尷尬

不懂CW精神,或少數滿腦子都在想多些收入的醫師或醫院,怎有什麼立場說台灣的SDM很厲害呢?請大家腳踏實地,不要在國際上亂吹牛才好吧!把CW完全擺在一邊,忽視醫療浪費的SDM,可說是掌管醫院評鑑自認高高在上的主管機關,在推動TRM(團隊資源管理)碰到頩頸後的另一波造勢"活動",希望不要變成一個,沒有以病人
及家屬為中心的虛偽口號,奉勸主事者應該講道理也要講倫理,大家導正觀念,才不會又再出現只做半套的政策,讓大家都白忙一場!


加拿大及美國的CW運動,建議病人在接受任何檢查治療或手術之前,要問醫師以下幾個問題:

1.是否真正需要這個檢查或手術
2.風險或副作用有哪些? (分開問的話,就會變成5個問題)
3.有無更簡單或更安全的選擇?
4.如果我什麼都不做,後果會怎樣?


近年有好幾個學者(Malhotra, Rashid, Tuso)認為,CW即是SDM的一個有效運動(Campaign)與工具(Tool),唯有來過台灣的學者Legare曾提過,CW並沒有符合國際病人抉擇輔助工具的條件(Criteria for International Patient Decision Aids)。

台灣目前猛推的SDM運動,立意、理論都很好,精神也沒話說,但明顯有兩大瓶頸未突破,
有陷井也有灰色地帶,兩大瓶頸即是: 1.健康知能的不足與落差 2. 缺乏CW的概念。所以撇開CW,或以為CW可能有困難而與CW切割的SDM,其實已經是走樣的價值觀,不能稱為High Value Care。沒有醫師參與的SDM確實可行,但有醫師參與的SDM,在先進國家是不可能不提CW概念的~這樣的先後順序,各位格友可理解? 


日本友人說,台灣應該與國際接軌,不要自己發明一套與眾不同的SDM。理想的SDM應該是與CW兩者互相Promote,相輔相乘才是以病人為中心的Informed medical decision。

Choosing Wisely 運動,在台灣恐怕推不動的原因,是或許會被視為擋人財路的運動,在醫師普遍對它尚無概念,尚無共識且尚無意願配合這個政策時,健康知能不足的病人,很可能會被醫師左右原來的想法,而照單全收,此時就沒有什麼個人偏好或價值觀可言了。尷尬

美其名是SDM,但事實上有可能淪為自欺欺人的現象,請醫界有心人士大家一起想清楚,我們要這樣的SDM嗎?前述的健康知能(Health Literacy)不足,也可能發生在醫療人身上,所以大家不妨同步灌輸CW的概念,以免偏離國際間的共識而成為獨行俠。掰掰(881、咕掰)



<延伸閱讀>

*明智的選擇Choosing Wisely台灣能嗎?

*美國最常被濫用的檢查與治療

*少做沒必要的檢查~來自美國醫學專家團體連合呼籲

 
 

( 知識學習健康 )
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引用
引用網址:http://classic-blog.udn.com/article/trackback.jsp?uid=ptsafetyrm&aid=80692236