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| 2018/10/01 14:43:22瀏覽2010｜回應0｜推薦0 | |
一般認為病人安全事件總件數的多寡，大致可直接反映出病安文化的成熟度！
最近，欣聞國內TPR(台灣病人安全通報)系統的部分成果，在某國際學會中，以海報展示的方式也呈現了相同的結論～但格主依據多年來的病安訪查經驗，不得不要說出肺腑之言，即是有絕大多數的受訪醫院，仍然處於通報文化未成熟或低落的現狀。 雖然每年一次固定都有提出雷同的建言，但就通報率來看，整體而言其實是進步非常的緩慢！原則上通報件數，應該年年都會有增加的趨勢，屬全國性的TPR系統，卻曾經出現過負成長的異常現象，而且加入TPR系統的小醫院年年都「摃龜」的問題，到底出在哪裡？我們有很多假像不知如何解讀！  在病安訪查時，格主經常詢問處理病安通報的承辦人或負責人，關於病安通報現況是否很滿意？在多年來累計上百次訪查的印象中， 純粹為了配合通報(TPR)而通報者居多，有些其實觀念錯誤，但卻信心十足且自我感覺良好，但也有人垂頭喪氣，知道自己只是一個辦事員，無法與本位主義很強的臨床單位做溝通，也因此無法突破低報現象的人還不少。 只是格主經常提醒他們，如果公司作帳通常會有內帳與外帳之分，內帳要求"真實、完整、能反應實事"，外帳要求遵守"符合準則和規定"。因此，病安通報也是一樣，不應該只是作外帳，完完全全就是等於通報給TPR的東西而已，忽略TPR不收案的案例～但可惜現在似乎成了常態，其實病安部門要管的事情可還多的呢，最怕主管或老闆根本沒概念。  在此，還是要提供幾個數據給大家參考，以免有人高估國內TPR的成就而過度沾沾自喜。 首先是聞名全球的英國全國病安通報系統(NRLS)，在2018年3月公告的通報總件數(2016年10月至2017年9月間)，一整年約為190萬件，而日本把Near Miss納入的通報系統中，光是2016年就有85萬6千件，加上由日本醫策會(JQ)所掌握的同期醫療事故通報，也有4千多件，因此國內的通報文化，比前述的病安先進國家，應該說還是相差一大截，奉勸從事病安工作的人要有國際觀，不要掉進TPR的漩渦中自我催眠而無法認清事實。 格主另外認為造成台灣現況如此不理想的一大主因，即是警訊事件(Sentinel Events,SE )或永不事件(Never Events)的概念太薄弱，根本沒有落實管理重大事件的制度。請看看英、美、加拿大、日本、澳洲及香港都有「強制」通報這些重大事件的制度規範，為何台灣可以不必跟進而且屢屢上演羅生門？且看法條上英國有Duty of Candour, 愛爾蘭有Patient Safety Bill, 澳洲有Open Disclosure，以上都是強制性的公開揭露，而在日本與醫療行為相關的無預期死亡，也有義務依法必須向第三方機構通報，否則就會被懲罰(有時是觸犯刑法)。
但在台灣目前並沒有通報給誰的義務，愛報不報沒人管，醫療事故沒有透明性(Transparency)是特色。IOM明明有建議要建置全國性的強制通報系統，但台灣到現在還在抗拒！所以再次苦口婆心建議，真正有心想要讓台灣病安通報更上軌道的長官，務必瞭解這些病安先進國家，對警訊或永不事件重視的程度，並體認只靠宣導、再教育並延續亳無約束力的TPR自願通報系統，是不可能會讓台灣有多大進步的。 格主曾多次在部落格中介紹過，哪些是國外所謂的Serious Reportable Events(CMS，HSE), Never Events(NQF)或Sentinel Events(TJC), 甚至有國人慣稱為重大事件，但由於目前觀念不正確的人還很多，誤以為只有醫策會列舉的少數幾個才算是～無論如何，針對過去的無知，現在責怪是誰誤導了誰也都沒用，不如往前看，有什麼辦法可以導正並提高通報系統的公信力，總是期待有法源依據的強制通報，早晚都是勢在必行。 警訊事件管理辦法已經落後人家很多年了，如果不與國際接軌，除非選擇「倒退嚕」，台灣還能往哪裡去呢？希望有一天能真的看到台灣也有建立自己的警訊/永不事件資料庫！ 在此也必需強調，美國JC對它所規範的所謂警訊事件，原則上並沒有採取強制通報的制度，但醫院在受評時，如被委員發現有SE未通報的事實，那就可能會有很糟糕的評鑑結果，事實上在國內通過JCI評鑑的其中幾家醫院，卻意外地沒被修理且順利過關，可見TJC和JCI的水準還是不一樣的。
以下是英國NHS於2018年初，修訂過的最新版Never Events，與本部落格之前介紹的2011年版(多達25種)顯然有些差異，目前只有15種，詳細規定：如開錯刀(WSS)指的是包括哪些情形，或排除哪些情形，其他異常事件的界定，可參照NHS網站。
*開錯刀
*植入病人體內的醫材或植體發生錯誤
*術後異物遺留病人體內
*選擇錯誤濃度的鉀離子溶液
*給藥途徑錯誤
*胰島素過量(因縮寫或儀器錯誤)
*在非癌症病入使用過量的Methotrexate
*在執行鎮靜治療時誤選高劑量的Midazolam針劑
*病人盥洗設備沒有可折疊的圍簾
*病人從限制鬆散的窗戶跌落或墜樓
*病人的胸部或脖子卡在床欄
*ABO血型不合的輸血或器官移植
*經口或經鼻胃管的置放位置錯誤
*盥洗時病人遭燙傷
*病人需給氧時將管路錯接至空氣流量計
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