格主最近組團去東京參訪4家醫學中心，其中一家即是東京女子醫科大學，同意我們可以
訪問這家醫學中心的來函，早於今年三月就已收到，而原本應該歸功於我們的一位團員與對
口單位的副院長有私交又有默契。

後來關於參訪細節，格主親筆(email)與對方交涉十幾次，每次都有副本給院方高層，顯然對方是有足夠的準備時間，所以我們當初是有很大的期待～哪知到了現場才發現，院方完全冷處理～

在不知原因的狀況下，除了兩堂讓我們不易瞭解現況的特別演講以外，只被安排30分鐘可以去參觀一個，當天只有一個病人的ICU....比起往年實地參訪醫院的內容，格主實有說不出的失望！

因為格主自該院網頁中得知，新任的院長及主管對於不幸醫療事故的反省及改革之心，因此以朝聖的心情前往，但期待學習的內容完全落空。。。事後覺得院方其實早就應該婉拒我們去參訪了！但～無論如何，我們還是非常感謝給我們這次學習的機會，尤其是病安副院長在他的管轄範圍已經盡力安排了。

其實從厚生基金會浩浩盪盪一行30人，大約早我們一個月前去參訪該院時，也沒機會去看臨床單位的事實，應該可以確定就是院方的政策，但因為主人也未說明為什麼不讓我們去臨床單位，所以作客的人還能問什麼呢？

有備而去的團員在參訪後，頻頻問格主，為何該院會面臨這麼嚴重的挫折，而擺出這樣令人不可解的態度，似乎防著我們。其實我們從三位當天碰面的教授口中，都能聽出他們確實在執行安全管裡的工作上，有無力感，較敏感的團員也發覺氣氛不對勁（當然。。忙著自拍或找人合照的可能無感），或許是我們造訪的時機不對，在他們演講後，完全沒人想提問關於曾發生的話題，在沒什麼互動的狀況下，格主只好僅以該院在2年前，因發生嚴重的醫療事故導致醫院被重罰(降級處分)的事實為由，簡單向團員說明目前正在整頓改革中。

由於實際發生的醫糾案情，可能有很多複雜的內幕，加上後續的內訌不斷，對方不便多談，格主也體認或許他們還在療傷期，當場不宜挖主人的瘡疤讓他們更難過，畢竟肇事單位即是這位接待的副院長，已工作30年以上的麻醉科。因此格主決定於回國後，再擇期把他們慘痛的經驗當作一個教案，以警惕大家不要犯同樣的錯誤，資料來源全部是公開在與醫界相關的刊物或新聞。

導致該院被取消特定機能醫院(視同國內醫學中心)資格之背景原因，是過量使用被認為是禁忌的藥物(Propofol)後，發生罕見副作用且有處理不當的情節，結果病人不幸死亡！這個有爭議的用法(孩童的鎮靜)，據說他們自5年前已開始，且已用在數十個病人身上，該院曾一度堅持這樣的選擇，是醫師的裁量權，應該給予尊重。

被取消資格的處罰，是在去年的6月生效，第一次同樣被取消這個資格的醜聞，是發生在15年前，但該院竟然又發生第二次，這種嚴重損害聲譽與形象的爭議事件，目前是國內唯一。本部落格曾言及這兩大日本醫界注目的新聞，可供參考以外，有興趣的人也可從日文Wikipedia以「東京女子醫大事件」查詢更詳細的資料。

此事件發生在2014年2月18日，原本只是要在一位2歲10個月的孩童，頸部抽取囊胞內的淋巴液後注入化療藥物Picibanil，在7分鐘就已告完成的小Case，但術後家屬卻發現愛兒被收進ICU，不但有插管，而且被告知將暫時用鎮靜劑經靜脈連續給藥，預定讓他睡一天，但不用擔心！負責給藥的是麻醉科醫師，但事後發現知情告知的程序，顯然是不夠徹底，關鍵就在醫病及醫療人之間有溝通不良的問題。

鎮靜藥的處方竟然沒有醫師簽名，可想像也沒有授權制度，原來的耳鼻喉科主治醫師對鎮靜治療(Sedation)不甚瞭解，經手的藥師也是一樣沒概念，另外，麻醉指導醫師雖曾指示受訓中的醫師在連續給該藥24小時後，要改用其他鎮靜劑，但卻沒被遵守，反而繼續給到心電圖及尿液顏色都出現異常徵兆，即便如此，也沒人掌握時效做處理，正常劑量即使是Off-label use也不能超過40mg，但在常達70小時的連續給藥後總量居然高達140mg，最後病人因代謝性酸中毒及急性心臟衰竭，終究於2月20日不治死亡！

病人於2月22日接受病理解剖，死因被認定為Propofol的過量給藥所引起的Propofol Infusion Syndrome(後述)。 但家屬在3月1日才知道，使用的藥物是Propofol，據說在日本的仿單上明明寫著，對孩童的使用是禁忌。

家屬曾多次要求院方對孩童的死因，給予合理的解釋，但院長老是避不見面，也不接電話，善後的處理態度被家屬認為沒有誠意，但醫院曾在其網站上，針對此案例的死因公開說明兩次(3月4日及4月7日)，爾後的書面說明(報告書)也都沒被家屬接納。

家屬乃於5月22日召開記者會，誓言討回公道，並以洩祕罪準備提告，隨著案情細節逐漸曝光，院內的對策也呈現焦濁狀態，校內與院內同時起哄，自己人因此事件而紛爭不斷，最後校長、醫學院院長，醫院院長以及副院長紛紛引究辭職或被逼下台，讓外人看不懂到底內亂的真正原因是什麼，沒人知道內鬥何時才會結束，目前全案已進入法律程序，還在訴訟當中，刑事部分的判決也將是醫界非常關切的大事。

格主確實是被醫院的網頁內容誤導了，院內的改革表面上看起來，已經暫告一段落，但也有人說現在才要開始，因此參訪團似乎掃到了颱風尾而覺得尷尬。

所謂Propofol Infusion Syndrome(PRIS)，是極為少見且致病機轉尚未清楚的副作用，發病後的臨床症狀以代謝性酸中毒(Acidosis)最常見(佔80%)，所以Propofol使用中的病人如有此現象，必需懷疑PRIS，其次是CK(Creatinine Kinase)上升伴隨橫紋肌溶解症，心律不整，高鉀離子血症甚至心跳停止。48小時以上的高劑量給藥，或短時間內的大量給藥也可能發病，死亡率並不算低(34~64%)。

唯一的治療就是停藥，但是停藥後也有發病的情形，所以持續監測生命徵象是有必要的，反正使用者絕對不要忘記此藥有可能發生PRIS就對了。此外，Propofol給藥中，病患的尿液有可能變為綠色、粉紅、白色、褐色或紅褐色的奇特現象，但這似乎不是醫護人人皆知，其原因不明，文獻說基本上這是無害，所以停藥後就會正常。前述病童曾被指出尿液有顏色異常，但專家認為不一定有意義。

總而言之，我們的參訪團學到了，重大事件的發病，如果缺乏團隊的合作及健全的病安文化，可能的預後可以波及整個醫院，此嚴重度，應該足夠警惕我們想要深入瞭解的團員。

本來有醫界巨人之稱的東京女子醫大，在重摔ㄧ跤之後，恐怕還要5年才能再站起來或站得穩，這不是只有改善知識不足、溝通不良、違反SOP等貢獻原因就可解決問題，沒有良好的Leadership 及Accountability(當責的態度)，安全文化還是不夠成熟，哪一天當運氣不好時，還是會繼續發生類似的醫療不良事件，我們老遠跑去日本給自己上了一課，不虛此行（？）， 因為有該院的遭遇，及對待外賓參訪的態度作參考，我們確實必需引以為戒，期待台灣的病人安全會更好。

 

<延伸閱讀>
*導致日本兩所大學附設醫院嚴重受罰的病人安全事件
*巨星麥可逝世週年看Propofol給藥安全
*病安外章ー植髮手術中的麻醉死亡與PROPOFOL
*東京女子醫大「醫療疏失的真相」ー最終完結篇