格主上個月參加在東京舉行的ISQua年會時，與幾位日本病安專家聊起，台灣目前正在積極推廣"醫病共享決策(Shared Decision Making，SDM)"，他們說在日本，沒有舉國使用這樣的流行語，來形容這個醫病溝通的Process，但該做的知情告知都有認真在做，而且可運用的衛教材料也相當充足。SDM可能只是一個噱頭，不算是什麼新玩意兒!

其中一位是參與策劃，在ISQua大會之前(10月15日)先邀請
大會主講者之一Wendy Levinson教授，到日本分會Choosing Wisely Kick Off  Seminar(正式起跑)炒熱一下的醫師，所以好奇地問我說：台灣有推「聰明的抉擇Choosing Wisely(CW)」運動嗎？

我回答他：目前還沒，但他馬上還我一句＂Why？＂，而且他接著說SDM運動的主角不是醫師，而Choosing Wisely的主角一定是醫師，所以你們台灣的SDM，如果沒有醫師參與或不談Choosing Wisely顯然會有缺陷.....。

我當時覺得這樣的說法一針見血，但很有道理！

這一陣子，格主思考了一下以後，決定再來談談Choosing Wisely，台灣能嗎？希望得到一些迴響。其實之前，在部落格已經問過這個問題，這次在東京聽完課後，又被刺激挑戰了一下，希望藉此管道拋磚引玉，讓有心人士以病安的立場，好好的思考一下只推SDM而不推CW的運動到底有公信力嗎？事實SDM多半適合在慢性疾病的治療方針做溝通，台灣醫師有那麼多時間和耐心參與這個作秀性質的活動嗎? 

由美國ABIM基金會，結合9個專科學會以及Consumer Reports這個公益團體，於2012年創立與發起的Choosing Wisely運動，近年已在美國、英國、加拿大、Wales、紐西蘭、澳洲、荷蘭、瑞士、德國、日本、韓國等17個國家積極推廣中的事實，是格主在ISQua大會中，由前述加拿大學者Levinson的演講中得知的。

理所當然，應該是台灣傚法跟進的對象，只是格主懷疑時機是否已經成熟，導致過度醫療的主要原因被認為是：
1.部分健保給付項目屬高利潤項目
2.病人要求
3.廠商有業績壓力，拚命促銷給醫師好處
4.缺乏成本概念
5.怕醫糾的防禦醫學

根據IOM的報告，美國有多達30%的醫療是重複，沒必要甚至是有害，例如剖腹產手術、CT/MRI影像診斷、某些生化檢查、某些年齡層的健檢或癌篩，加拿大也是使用這個數據對民眾做廣宣。

這個運動的主要目的是要幫助醫病雙方，為了提升醫療品質而做討論與溝通，內容鎖定為「如何減少或淘汰不必要的檢查、診斷或治療」，所以顯然在許多先進國家，這已經形成一個杜絕醫療浪費的社會風氣。

最難能可貴的是，這個運動是由美國70個以上的醫師團體(最近加入的藥師團體ASHP是唯一例外)主動提出，且是由醫師主導(Physician-led)，有高價值觀(High-valued)又有科學論證(Evidence-based)的建議，光是美國的醫師，就有60萬人的80%加入這個運動，多數學會各自從自己的領域，提出至少5種建議(Top 5 List)少做或避免施作/使用的醫療行為，所以加總起來，目前已有400種以上的醫療浪費項目(Overdiagnosis and Overtreatment)，是我們應該積極努力去避免的。

反觀國內，目前舉國猛推癌症篩檢的動作，已經大到不像樣，行銷手段例如在醫院的公廁等公共區四處張貼海報，或診間電腦系統的一再提醒，院內設多處篩檢站、院內院際辦比賽、抽大獎、撥獎金給介紹人等等，其他也還有很多要自費的過度醫療，因此可增加收入的醫院，也樂得配合沒有實證醫學的浪費醫療政策。

不懂CW精神，或少數滿腦子都在想多些收入的醫師或醫院，怎有什麼立場說台灣的SDM很厲害呢？請大家腳踏實地，不要在國際上亂吹牛才好吧！把CW完全擺在一邊，忽視醫療浪費的SDM，可說是掌管醫院評鑑自認高高在上的主管機關，在推動TRM（團隊資源管理）碰到頩頸後的另一波造勢＂活動＂，希望不要變成一個，沒有以病人及家屬為中心的虛偽口號，奉勸主事者應該講道理也要講倫理，大家導正觀念，才不會又再出現只做半套的政策，讓大家都白忙一場！

加拿大及美國的CW運動，建議病人在接受任何檢查治療或手術之前，要問醫師以下幾個問題：

1.是否真正需要這個檢查或手術
2.風險或副作用有哪些？ (分開問的話，就會變成5個問題)
3.有無更簡單或更安全的選擇？
4.如果我什麼都不做，後果會怎樣？

近年有好幾個學者(Malhotra, Rashid, Tuso)認為，CW即是SDM的一個有效運動(Campaign)與工具(Tool)，唯有來過台灣的學者Legare曾提過，CW並沒有符合國際病人抉擇輔助工具的條件(Criteria for International Patient Decision Aids)。

台灣目前猛推的SDM運動，立意、理論都很好，精神也沒話說，但明顯有兩大瓶頸未突破，有陷井也有灰色地帶，兩大瓶頸即是: 1.健康知能的不足與落差 2. 缺乏CW的概念。所以撇開CW，或以為CW可能有困難而與CW切割的SDM，其實已經是走樣的價值觀，不能稱為High Value Care。沒有醫師參與的SDM確實可行，但有醫師參與的SDM，在先進國家是不可能不提CW概念的～這樣的先後順序，各位格友可理解？ 

日本友人說，台灣應該與國際接軌，不要自己發明一套與眾不同的SDM。理想的SDM應該是與CW兩者互相Promote，相輔相乘才是以病人為中心的Informed medical decision。

Choosing Wisely 運動，在台灣恐怕推不動的原因，是或許會被視為擋人財路的運動，在醫師普遍對它尚無概念，尚無共識且尚無意願配合這個政策時，健康知能不足的病人，很可能會被醫師左右原來的想法，而照單全收，此時就沒有什麼個人偏好或價值觀可言了。

美其名是SDM，但事實上有可能淪為自欺欺人的現象，請醫界有心人士大家一起想清楚，我們要這樣的SDM嗎？前述的健康知能(Health Literacy)不足，也可能發生在醫療人身上，所以大家不妨同步灌輸CW的概念，以免偏離國際間的共識而成為獨行俠。

＜延伸閱讀＞
＊明智的選擇Choosing Wisely台灣能嗎?

＊美國最常被濫用的檢查與治療

＊少做沒必要的檢查~來自美國醫學專家團體連合呼籲