第六章  抗癌人的抉擇

安寧療護的營養基本觀念

原作者：蔡淑玲   課長

馬偕醫院   營養課

～～本文轉載自「安寧療護雜誌」第11期

★前言

在台灣安寧療護照顧上所需面對的問題中，常見的食慾不振、噁心嘔吐、口乾口臭、便秘等現象，皆會嚴重影響進食而導致營養不良，降低緩解對症治療的效果，嚴重破壞臨終階段的生活品質。

★安寧療護的特色是：

㈠、以病人為中心。

㈡、講究四全照顧～～全人、全程、全家、全隊。

㈢、治療的策略考慮～～①不造成病患痛苦。②以緩解症狀為主。

㈣、治療所獲利益與負擔是影響策略考量的一個重要因素。

基於以上的原則，我們來思考～安寧療護營養照顧該有的基本觀念。

一、因為是以病人為中心的療護，所以當病人進食困擾或異常腸胃消化吸收功能的時候，必須充分的讓病人了解使用的照顧方法內容；能夠提供多種選擇時，就讓患者自行選擇。我們只是提供分析各種方法的優缺點。讓患者有自主權，譬如說：食慾不振的患者，營養師該了解病人原先飲食喜好，加上甜點或菜色調整，再配合少量多餐，或是口服營養補充品。在過程中，須與患者本人充分溝通說明，或是有樣品讓他嘗試再加以選擇。同時很重要的是～教育家屬，不要強行餵食自認很營養的食物。

二、營養師在照顧這群病人時，不要忘了～「這是一個團隊的醫療」，而且所照顧的除了病人外，很重要的是家屬，要讓病人與家屬在其剩餘短暫的生命中都能有好的生活品質。就如，進食的改善治療時，我們該同時結合醫生、護士和家屬甚至社工的力量一起努力，而非單打獨鬥。摯愛的家人即將死亡，家屬常常會希望盡一切的力量去挽回，所以一聽到有任何的偏方，都會想要去嘗試。在台灣常見的就是會有各種禁忌，不能吃這個、不能吃那個，要買各種昂貴的希有藥材，或是較新流行的各種健康食品。經濟狀況佳的，可能不是太大問題，但是多數的人卻為這不少的開支而煩惱，甚至自責為什麼沒有能力挽救家人的生命，營養師該給予正確觀念的建立，一昧的飲食禁忌反而可能導致食慾不振，進而惡化營養狀況，加速死亡的來臨，而那些昂貴的飲食偏方、健康食品如果有效，為什麼人還會走上死亡之路呢？

三、我們知道積極的給予營養支持，可以延長生命，只是在這個過程中，病人難免要受苦，如何來考量營養支持該介入到何種程度？是一個非常難以斷定的事情。當然，安寧療護強調治療策略考慮的是不造成病患痛苦，以緩解症狀，提升生活品質為主。舉個例子來說，一個神智清楚，而且有強烈慾望想要在臨終前，完成一些自己想做的事情，但就是存在著噁心、嘔吐的症狀，而無法正常由口進食，讓他沒有體力完成心願。一般的安寧療護照顧者，常認為臨終患者考量不造成病患痛苦，大概都不考量插餵食管的方法，但是如果加以分析優缺點，再加上使用管徑細小、材質柔軟且不須更換管子，只要病人不在乎那條管子影響外觀，同時是他本人同意情況下，雖然會造成少許的痛苦，但仍值得介入。當然最理想的是先嘗試藉助促進食慾的藥物，若仍沒有效果才進展到插管的步驟。相反的，如果是一個非常在乎美食的患者，雖然食慾不振甚至噁心、嘔吐，但是臨終的願望是紅燒蹄膀…等，不甚『健康』的美食，此時該作的是不要計較這個不營養、不健康，反而該協助家屬完成病人的心願。所以狠重要的一點～「痛苦與否」是否真是病人所願，是我們從事照顧團隊的成員，該花時間去探討、溝通的事情。

四、當然在影響整個治療策略最大的決定因素是～所獲利益與負擔的平衡點。在現今一日千里的醫療環境中，要靠先進的儀器藥品或營養品來延長臨終病人的生命現象，不是不可能，但是所耗用的醫療資源與病人本身的生命品質和家屬的財經負擔是否達到平衡點呢？許多的家屬，甚至醫療人員，在一切的治療宣告失敗時，為了彌補自己的安心，常常就想到會診營養醫療小組給予全靜脈營養（Total parenteral Nutrition）(TPN)，卻反而放棄考量由腸道營養給食方法。在給予全靜脈營養過程中，須監測許多的生理、生化的變化，同時限制病人的行動，甚而有臨床報告對部份的癌症患者，TPN會加速其死亡。為達安寧療護的最高目標～～患者能安詳、有尊嚴的死亡，且家屬的哀傷期能縮到最短。最值得投資的就是家屬對患者飲食的關心，且是經過雙方溝通，再與營養師、甚而整個醫療團對討論後決定策略。相信這樣病人會帶著滿足的離開人世，同時也能安慰家屬，於家人在世間最後階段盡心照顧，而沒有遺憾。

★結語

身為營養師，自認該努力學習如何運用專業技能，配合人性的考量，提供營養支持的系統，以幫助病人能儘量活躍地生活直到死亡，同時也能幫助家屬支持病人整個病程，及縮短哀傷期。這中間更需要充實自己在醫學倫理、心靈照顧與溝通技巧上的知識與能力。

參考文獻：

①Mahan LK, Arlin M, Food Nutrition & Diet therapy 8th. edition Chapter 36 P.636。

②林佳靜，「安寧療護工作人員基本信念與挑戰」，安寧療護創刊號。

③黃耀祖，「安寧療護症狀治療的原則與策略」，安寧療護創刊號，1996.08。