醫改會提醒
小病症急轉診，也可能出大狀況！

研發組研究員 李怡嫺

醫院急診室通常吵雜擁擠，醫護人力吃緊，醫療品質和等待時間也難以控制；再加上緊急就醫、症狀遲遲未緩解、疼痛不適又擔心惡化的狀況下，醫病糾紛時有所聞。

底下，我們就與大家分享一則醫改會接獲的真實故事，提醒大家「急診雖未必是大病或重症，但小病症急轉診也可能出大狀況」。最後我們會把幾個急診或轉診常見的地雷點出，希望醫界與民眾重視，別讓類似的急診悲劇再發生。

留院等排骨折開刀 竟變成昏迷不醒

70 多歲的陳老太太傍晚出門散步，不料竟在昏暗的巷口被一輛沒開大燈的機車撞上，被 119 的救護車緊急送往屬於地區醫院層級的 A 醫院治療。

到了急診室，經過簡單的「檢傷分類」的基本處置後，因為陳老太太的生命徵象還算穩定，所以在急診室等了好一陣子，才排到她去照 X 光；醫師看了 X 光片後診斷是大腿長骨骨折，需要開刀處理。但晚上醫院不容易聯絡骨科醫師，加上情況也沒緊急到必須立刻開刀，所以醫師就先施以固定後，請她晚上先待在急診室的留院觀察區，明天再動刀。

「一人住院 全家陪病」的困境

家屬雖然很心急，但也只能答應配合。但是與老太太同住的兒子與媳婦都是朝九晚五的上班族，家中又有只念國小的小朋友得照顧，該由誰留下來陪病，還是花錢請看護照顧，讓家屬傷透腦筋。最後決定由兒子先留下來陪病，家中則交由媳婦安頓。

隔日早上，陳老太太的兒子看母親神色還不錯，急診室的早班醫護人員也陸續來上班，忙著與夜班的護士交班，想藉這個醫護人力很充沛的空檔，趕回公司請假後，再回醫院繼續照顧。

一個多小時後，陳老太太的兒子騎車趕回醫院的路上，卻接獲醫院通知陳老太太的反應怪怪的、不太理會醫護人員問話。兒子趕回醫院時，才發現老太太已陷入昏迷。

陳老太太的兒子不能接受這樣的結果，明明昨天說生命徵象穩定，只是小小的骨折手術開刀，叫家屬安心地留在醫院等安排開刀；家屬只是離開一下，竟然就已變成昏迷狀態，要求院方給個交待並立即處理。

轉診沒連繫好 變成進退兩難的急診人球

A 醫院的院長出面表示會馬上安排緊急開刀，後來卻又說病情嚴重，一般地區醫院無能力處理，指示急診的醫師聯繫轉院到另一家區域醫院層級的B醫院的急診室去處理。

陳老太太的兒子慌慌張張地陪著老太太，坐上 A 醫院安排的民間救護車，趕到 B 醫院時，急診醫師看到病人狀況很驚訝，氣沖沖地表示:「病人生命徵象不穩定而且重度昏迷，已經很嚴重了！可是目前根本沒空床，A 醫院怎麼還把病人送來呢？」

陳老太太的兒子當下嚇得不知所措，載他們來的那輛民間救護車也已經開走了，心想我們該不會成為進退兩難的醫療人球吧？！好在 B 醫院的醫護人員熱心地幫忙與其他醫院聯絡，病家再花一次錢請民間救護車將病人轉診到一家大型醫學中心（C 醫院）。

C 醫院醫師檢查才發現，陳老太太因為骨折併發脂肪栓塞，因為沒有及時處理、恐怕已有生命危險，必須先住進加護病房。家屬聽了好急、好難過，質疑是不是一開始的 A 醫院有疏失呢，心想到底該怎麼追究責任才好….。

看完故事，您可能會有這些感想或疑問：
「早知道，當初直接送大醫院就好了」、「只是一般骨折等小病症，怎麼還會搞成這麼嚴重」、「急診室 24 小時都有醫護人員走來走去，走麼會沒有家屬在旁邊就出狀況？」、「安排轉診過去，怎麼可能沒先喬好病床呢？」……

故事背後的 4 大地雷

輕中度症狀留急診觀察，仍應注意併發症等突發狀況

急診是處理緊急病症的地方，不是「先到先看、依序看診」。急診室會透過「檢傷分類」制度，優先診治危及生命或重症病人。如果屬於非危及生命的病症，治療等待時間可能等上幾十分鐘到「兩小時以上」不等，或先留在急診觀察。

但提醒您醫療充滿各種不確定性，許多非重症可能潛藏著併發症的風險；或許發生機率不高，但如果沒有即時發現處理，可能造成嚴重後遺症。例如骨折病患就有可能出現脂肪性肺栓塞的風險，雖然多數屬於無症狀型，但是一有症狀，約百分之二十五的死亡率，且常發生於多處長骨骨折的老年人（因骨髓內已脂肪化，而致使脂肪逸出，隨著血流栓塞於肺）；發生高峰期是事故後 18-24 小時間，病人會出現心悸、意識不清等症狀。

如果醫護人員在一開始就能把可能的併發症風險、症狀、該如何注意觀察等注意事項，明確衛教提醒家屬，醫護人員也能依據衛生署 99 年公告新版的急診病患五級分類標準時，所訂各級病人多久時間應該去觀察一次的準則定期巡查^[註]，或許就能及早發現處理或協助轉院而降低傷害程度。

此外，急診室醫護人員往往沒有辦法像病房照護這麼頻繁、細緻。因此，在急診留院觀察時，為了避免醫護人員因忙碌而疏忽，建議病家幫忙觀察：入院的症狀是否緩解，或者越來越嚴重、 飲食、排泄情形（如：噁心嘔吐、無法進食、未排尿、腹瀉、出血）、溝通或意識狀態的改變等資料提供醫護人員參考。家屬越謹慎仔細地觀察，除了能協助反應具體病況，也能防止醫護人員因忙碌而疏忽併發症發生的徵兆。

轉診聯繫沒到位，害得「病家碰運氣、接手醫院沒好氣」

台灣急診醫護人力不足，導致病人家屬都得充當照護人手留院幫忙；前面提到醫護人員應該多久去巡訪病人一次的要求，也常無法落實。最慘的是如果沒人陪病幫忙的病人，如有突發狀況常被忽略。因此，我們呼籲政府與醫院經營者增加急診人力外，對於弱勢或無家人可幫忙看護的病人，應提供團體照護員服務之協助（由志工或看護協助），或設立集中加強觀察照顧的區域就近協助。也提醒陪病家屬如果因故暫時離開，記得提醒急診醫護或志工特別幫忙留意病人狀況。

轉診聯繫沒到位，害得「病家碰運氣、接手醫院沒好氣」

因為轉診聯繫不力，造成寶貴的關鍵治療時間卻白白浪費延誤。為了避免「A 醫院明明說好幫忙轉診，去到 B 醫院對方卻一無所知或沒病床」的烏龍發生。家屬陪同病人轉診，應該確核的避雷動作建議包含：

　攜帶醫院開給的轉診單與轉診病歷摘要，並視需要複印急診病歷摘要、檢驗數據、攜帶基本的就醫資料（慢性病用藥、過敏用藥、疾病史）。

　再次確認要轉去的醫院確實有專業能力與空餘病床可以收治，且對方已了解病人的狀況與治療需求可預做準備；並請家屬記下已醫院名稱、雙方聯繫窗口等資料 。

　請護理站協助聯繫，安排合格救護車，並確認收費標準及隨車救護人員資格，並由熟悉病情的家屬陪伴前往。

救護車運送過程變數多，難雙向聯繫緊急因應

故事的情節中，有種可能是原來 A 醫院認為陳老太太出現的併發症只有轉送區域醫院層級的 B 醫院就能處理，不料途中病況卻急轉直下，以致 B 醫院無法處理又得再轉醫學中心。

另種常發生的狀況，是各醫院空床數通常只以電話聯繫確認，而無即時線上追蹤更新的系統，導致可能 B 醫院電話中表示有空床，但陳老太太前往的路程中，B 醫院又臨時接獲更緊急或大量的病患，占去了原有的空床，但救護車卻不知情，B 醫院也未能通知。

這種地雷一定要靠緊急救護與轉診聯繫制度的改革，才能避免類似悲劇再發生。特別是台灣醫院間的轉院，都是交由民間救護車運送，沒有整套的通訊、病況監控、病床查詢調度的設備，病人狀況變差、醫院臨時沒床都無法及時互相聯繫，以做出最好的轉診決策，將病人轉到最適合的治療醫院。

其實類似的「救護車 - 醫院 - 救護派遣中心」的聯繫機制，在國外早已行之多年。但台灣對於民間救護車承擔醫院間轉診任務卻無類似協調機制，再加上救護車品質參差不齊，實令人擔心。

急診室是救命的場所，卻不一定是確保健康的萬靈丹。除了請急診民眾不忘時時觀察、留意病況，看來，政府在急轉診的制度與政策設計上應該要更完善，才能避免類似陳老太太的悲劇再發生。

註：請參考 http://www.thrf.org.tw/Page_Show.asp?Page_ID=1205