共同照護制度規劃

現行加護病房工作原則是由加護病房主任擬定, 呈交院方管理高層核定施行之, 其內容僅包括治療原則, 權責劃分, 人員編派, 值班班表, 教學課表, 危機處理等等, 基本上還是屬於混沌不明之暫行狀態, 也就是重症醫學專科醫師和其他次專科仍然各自為政的局面, 歸屬不明, 這必然會造成管理之缺失和混亂.

加護病房由從前的開放給各科醫師使用之開放制度, 到現在重症醫學會強調之由重症醫學專科醫師管理之封閉式制度, 紛紛擾擾不休, 除了績效和拆帳外, 還有個人心理排斥問題, 相當複雜, 很難找到一個兩全其美, 讓每位醫護人員都口服心服的辦法, 其間過渡時期之半開放制度, 意即由重症專科醫師與各次專科醫師共同照護, 對醫師們而言比較可以接受, 對病人而言, 可能是一個比較安全的選擇.

舊有的加護病房可以沿用舊制, 也就是加護病房開放給其他科醫師使用, 各人進來照顧各人的病人, 再視情況轉出, 全憑原有主治醫師一人決定, 加護病房只是提供照護設備和護理人員而已. 而新設立急重症大樓的新加護病房可以試行共同照護制度, 所有進來的病人由加護病房醫師與原單位醫共有, 績效報酬另設拆帳原則, 待病人情況穩定再轉出給原單位醫師.

由此兩種不同制度下的加護病房之績效和成敗, 可以比較參考, 也可以讓醫師有選擇的自由和緩衝適應的時間. 等到時機成熟, 人員和資源均到位, 教育和訓練已經完成, 而院方高層也建立共識時, 再來做比例上之調整.

據此擬定加護病房共同照護原則如下:

1.        加護病房專任醫師為共同照護之協調者, 與原先科別醫師共同擔負主治醫師職責, 其績效拆帳部分另訂細則規範.

2.        以病人最大利益為中心考量, 制定營運策略 

3.        根據實證醫學判斷, 避免權威獨斷 

4.        多方考量, 評估得失, 溝通與尊重所有意見, 選擇最好對策¹² 

5.        抉擇者負責, 承擔風險 

6.        績效評估與獎賞 

有關醫療決策方面之權威問題, 牽涉到社會文化, 在過去尊師重道的威權時代, 很容易造成大家長文化, 形成一種一言堂的群體意識, 固然有其時代背景, 無可厚非. 但是在今天這樣資訊爆炸的時代, 講求的病人權益和主顧關係, 也就是必須以病人權益為最大考量, 不應執著於醫界陋規, 上下尊卑之服從. 舉例說明如下:

病人唐XX, 男性, 82歲, 因呼吸急促入住蘇榮醫院插管, 而後轉診本院, 初步檢查為右上肺大葉性肺炎, 投以抗生素反應良好. 在入院時護士發現其右骻有紅斑, 予以拍照並通知醫師A. 醫師A判斷為體癬, 開立藥膏使用, 護士自覺不妥, 改請醫師B開立皮膚科照會單, 請皮膚科專科醫師會診.

      醫師A 第二天早上發現, 處置如何?

1、大發雷霆, 追究責任 

2、佯裝不知, 撕毀照會單 

3、靜待皮膚科照會, 取得最佳處置 

4、上告管理部門 

按照共同照護制度之原則, 以靜待皮膚科照會為宜, 大發脾氣只會造成關係對立, 於事無補. 護理人員之職業倫理猶待教育, 但是因職業倫理荒廢已久, 非一日可以感化, 所以需要慢慢來教育, 首先必須慎選管理人才, 讓有品格者擔任護理長, 潛移默化, 建立職場倫理.

共同照護之關鍵時刻, 在於以病人為中心, 建立各人各科專業自信, 學習尊重他人之意見, 以實證醫學為佐證, 多方評估各種方式, 統合資源, 以作出最好的抉擇, 抉擇者必須負責, 發揮團隊精神來提供病人最好的照護. 而其中個人之品格與互信基礎, 則是這種制度成功的基礎.

醫療界陋規很多, 冰凍三尺非一日之寒, 故推動共同照護制度需要耐心, 訓練和時間, 逐步建立共識, 募集可造之材, 建立加護病房職場倫理, 化解阻力, 衝突和敵意¹¹, 我們最終目標在於建立以病人為中心, 安全和效率的醫療體制, 這樣的努力, 沒有止境.

有關多方考量, 評估得失, 可以瞎子摸象來圖解, 每個醫護人員各自由他本身的立場和專業來評估, 結合眾人的力量可以勾畫出全貌, 雖不中亦不遠矣.