加護病房共同照護之關鍵時刻

摘要

     在今年新建急重症大樓啟用時, 院長特別昭示, 這正是個共同照護的關鍵時刻, 深盼全院同仁深體本院創院以來堅持到底的宗教服務宗旨, 發揮專業整合之團隊精神, 才能獲得病人信任, 完成醫療任務.

      什麼是關鍵時刻? 什麼是共同照護? 可能比急重症醫療之加護病房, 更讓一般民眾, 甚至醫護人員迷惑, 所以闡釋其定義, 擬定其制度, 彰顯其優劣, 才能化解迷惑與排斥, 期其順利推行, 而造福更多需要急重症醫療的病人.

Key Words: moment of truth, combined care, ICU (intensive care unit ), incident report, medico-legal problem

前言

關鍵時刻一書之作者卡爾森於1987年指出¹, 我們正要進入一個顧客導向的時代, 服務水準和第一線員工, 才是反敗為勝的關鍵, 所以要壓平傳統的金字塔型組織, 充分授權, 激勵與支持員工做好工作, 才能提升行政效率, 追求更多利潤, 讓企業經營之危機成為轉機.

而今醫療進入健保時代, 面臨到財團和公立醫院之競爭,許多中小型醫院不堪虧損而解體, 原本以濟世救貧為天職之教會醫院更是飽受衝擊, 而今可說正是生死存亡之關鍵時刻.

如何改善醫院經營績效, 提振服務精神, 是力挽狂瀾之關鍵, 而急重症科之經營, 事關醫院之社會形象, 更是醫院必須全力以赴之要項. 此時提出共同照護, 可謂提升急重症醫療品質之強心劑.

共同照護之關鍵時刻在於以病人為中心, 以各人各科專業自信, 學習尊重他人之意見, 以實證醫學為佐證, 針對病人需要, 多方評估各種方式, 作出最好的抉擇, 在日本, 加護病房被稱作”集中治療中心” ², 意即要結合各科專業的心力來加強治療之意, 然而現實上, 臨床醫療處置有許多灰色地帶, 除了依循共同認定之治療準則外, 抉擇者必須負責協調, 發揮團隊精神, 整合各科專業意見來提供病人最好的照護³, 而其中個人之品格與互信基礎, 則是這種制度成功的基礎.

實施共同照護時會遇到怎樣的關鍵時刻 ? 其成敗可為現代醫院管理者作為借鏡, 所以我們逐步收集相關案例來檢討. 首先在於人的素質, 現今醫療之迷失在於迷信先端機器設備, 漠視專業價值, 所以醫病關係惡化, 糾紛不斷, 正本清源, 在於追求個人之專業與品格. 所以加護病房設立專任主治醫師, 從事教學、管理、研究和危機處理, 此為提升加護病房水準之第一步³.

須知先端設備不如專業人才, 醫療本是資本和人力密集之事業, 機器設備永遠不能替代專業人才, 而醫療人員也要日新月異來提升專業素養, 操作機器設備而非坐以待斃(取代)².

如何整合醫療專業人才, 發揮團隊精神來照護病人? 這是需要訓練教育來整合的, 醫療人員常常自視過高, 學習合作是很重要的在職訓練, 至於那些特別孤僻難以相處, 或是品格有缺陷, 曾有違法犯紀前科者, 其實是不適於共同照護, 應該避免找這樣的人合作^4,5.

由於醫療界陋規很多, 冰凍三尺非一日之寒, 故推動共同照護制度需要耐心, 訓練和時間, 逐步建立共識, 募集可造之材, 建立加護病房職場倫理, 化解阻力和敵意, 我們最終目標在於建立以病人為中心, 安全和效率的醫療體制, 這樣的努力, 沒有止境.

話說集各科之力來照護病人的方式, 其實在醫院早已行之多年, 只是大家習以為常, 其實包括專科照會, 通知社福部, 感染通報, 事故通報, 營養照會, 清潔打掃等等, 可以說一個病人由入院到出院, 每一個院內關卡, 部門和員工都參與其中, 每個人都或多或少, 在病人之服務方面盡力過, 對於病人照護, 直接或間接都曾參與, 每個人的表現都可能影響病人之痊癒和對醫院整體之觀感,只是很多人很多時候沒有特別注意而已.

而今所謂共同照護, 並非和從前有什麼巨大改變, 不過是把以前作過方式制度化, 透明化, 而發揚光大, 而且賦予一個名詞而已. 也就是要把過去集醫護眾人同心協力的精神找回來, 而更加積極投入訓練和教育以發揮其功效, 讓醫院所有單位和所有員工都能感受到服務精神之重要, 達到以病人為中心的醫療照護^6,7.

理論基礎

1.        沒有醫護人員能夠24小時全天候不眠不休照顧每個病人

2.        沒有醫護人員能夠每次都完美無缺毫無疏漏永不犯錯

3.        沒有醫護人員是精通所有次專科, 無所不精無所不能

4.        沒有醫護人員可以包辦所有病人從入院到出院之工作

5.        每一個單位每一個院內員工之表現都可能影響病人對醫院之觀感

因此, 醫療團隊之設立, 結合學各有專長之醫護人員以及相關科別, 可以提供病人24小時最安全完美的醫療照護, 這樣的好處毋庸置疑, 這是無可否認的事實⁸.

反對共同照護制度者所列舉的理由各有千秋, 但是仔細推理可知, 這些反對者可能高估了本身的能力和存在之價值, 未能把握時代演變之趨勢, 以致失誤連連, 不然, 就得賠上自己的健康和生活.

 此外, 在護理人員方面, 因同質性高, 服從性強, 可以順利到導入共同照護制度, 只要再加強其專業能力, 建立自信和鼓勵建言, 即可發揮事半功倍之效果..

然而, 長就以來自視甚高, 習於單打獨鬥之醫師來說, 學習如何與人相處, 察納雅言和互助合作, 成為共同照護成敗之關鍵, 特別在講求績效拆帳之醫院, 共同照護讓原本醫師有利潤被瓜分之憂懼.

因此, 在推動共同照護之關鍵時刻, 需要額外的教育, 訓練與溝通, 包括拆帳原則, 務須創造更多利基, 減少利潤縮水帶來之排斥心理. 除了必要的基本醫學專業和實證醫學外, 團隊合作和人際關係, 而尤其重要的是本身的品格與教養, 若無法得到別人的認同和信賴, 很難奏功.

舉例說明如下:

      病人邱XX, 男性, 71歲, 因心絞痛入住心臟內科, 做完心導管後轉進加護病房觀察, 神智清楚, 右鼠蹊有一公斤沙袋壓迫止血中, 心臟科醫師P特別交代, 病人只歸他管, 加護病房任何醫師不得插手. 加護病房醫師A走過, 拿起病歷觀看時, 護士哀鳴請他別插手, 否則她們很難為云云. 醫師A 聳聳肩走開.

      若是該病人臨時心肺停止, 專責之P醫師未能到場, 處置如何?

1.    袖手旁觀

2.    先急救, 再追究P醫師責任

3.    先急救, 再告知P醫師

4.    叫院長來