呈現在您眼前是與飛安會交手的一系列資訊(原函一)

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。。。教官：您好

就民國94年7月19日，海棠強烈颱風侵台次日時而滂沱大雨的夜晚，編號 GE028之班機在台北松山機場新完工區域，因“指引滑行道”之資訊指示牌及“標示滑行道”之滑行道邊燈設置位置錯誤，及“標示滑行道”標線之反光材質…等，場站設施不符「民用機場設計暨運作規範」規定，發生飛安事故。

該GE028國家賠償案，業於7月15日經台北高等法院宣判，原告GE028班機機長勝訴。

判決書明文：“機師確遵滑行規定”及“飛安會偏袒民航局”，相關認定如下：(略以)

一. 認定：「根據座艙紀錄器的對話抄件內容亦可見原告與副機長對滑行道在何處，的確有確認的動作。」

二. 認定：「可見彼等確實有做到一人持圖、一人滑行之規定。」

(以上係直接認定GE028機長確遵所屬公司之滑行規定，係履行個人職掌與負責盡職之證明。以下係認定飛安會在GE028事故調查上所犯錯誤。)

一. 認定：「…實有偏袒被告民航局之嫌。依社會相當性，機場設施的安全性應更較其他公共設施為嚴格，…，難道機場飛航安全的要求，在與駕駛員飛行安全的要求相比較，相對的較不重要？…，難道要求駕駛員要自行判斷哪些資訊是對的，然後再決定？…。」

二.  認定︰「依據風險理論，會引起風險的因素，如因此發生該風險可能造成的結果，掌控該風險的人自應對該風險負責。…則飛安會逕將之列為與事故無關之風險因素，本院自得不予採信。」

三.  認定：「該資訊指示牌的設置，就是與結果的發生有相當因果關係：… 飛安會逕將之列為與事故無關之風險因素，本院自得不予採信。」

四.  認定：「飛安會既然認定勤務跑道之設置，較資訊指示牌為晚，且…，可進一步避免誤失發生，…，也就是說明該資訊指示牌設置不當，應予檢討，與本事故有相當性因果關係之明證」(註1：如左上角個人使用之圖檔即是，註2：該勤務跑道應係筆誤；應為勤務車道)

五.  認定：「當過失發生在原告處時，即認有因果關係；當過失發生在被告民航局時，就僅成為改進之事項，…」

(註：根據黑盒子記錄即知曉是否有過失，就“當過失發生在原告處時”之說，法官應與前項“機師確遵滑行規定”之說同步，而非循飛安會步調，疑是…？飛行機師之過失是？)

六.  認定：「…推卸其應該將機場設施可能造成駕駛人誤認之風險排除之責任，實不可取。」

七.  認定：「該資訊指示牌系原告與副機長判斷決定之重要事項，…該資訊指示牌的設置，自與結果的發生有因果關係。」

八.  認定：「…資訊指示牌的設置，與結果的發生，當然有因果關係。」

九.  認定：「就該勘驗之結果，與飛安報告勘查事故發生後勤務道路旁，即停機坪邊緣邊燈之設置並不相同。」

十.  認定：「由是可見，…、編號五之一及邊號六的兩盞邊燈，有如滑行道左、右邊燈，佐以資訊指示牌設置不當，均為發生結果之原因，依條件論的因果關係，該邊燈之設置，與結果之發生，有因果關係。」

GE028飛安事故案，因民航局辦理行政院風險管理推動方案，而被舉為其「機場安全」風險管理案例。該「機場安全」風險管理就該設置位置錯誤之資訊指示牌設置，研析其未來發生事故之機率，及探討事故之結果，其結論如下：

風險機率：會發生數次飛安事故；(若資訊指示牌設置位置不更改地點)

風險後果：將造成安全財務嚴重損失、造成人員嚴重或致命性受傷、… ；

風險程度：嚴重，無法接受必須立即改善；

該結論，已足證貴會之「飛航事故調查報告」肇因結論：“歸責飛行機師”(稱：駕駛員未依訓練手冊之滑行技術要求……)等、“隱匿設施錯誤”(稱：資訊指示牌等設置位置錯誤事，與本飛安事故無直接關連，及松山機場CC滑行道東側往北方向之位置及方向指示牌設置符合「民用機場設計暨運作規範」之規定)之說詞，實已左右唯谷、進退失據。

本GE028案，貴會自始即違反「飛航事故調查標準作業程序」據實調查；如(1)未根據黑盒子紀錄，確遵飛航經過檢查表規定，據實撰寫「飛航經過」 (2)未確遵場站分組檢查表規定，按蒐集之場站設施資料撰寫「飛航事故事實資料報告」。

就貴會於「飛航事故事實資料報告」與「飛航事故調查報告」竄改天氣資料蓄意製造：「GE028飛安事故發生與場站設施及天候無關之假象，以達諉過飛行機師之目的。」

就飛航事故調查作為；已萬萬不可!

若刻意隱匿(1)GE028機師在滑行過程中與周遭環境(如天氣、資訊指示牌等場站設施)的任何“詳細經過”敘述，及GE028機師因應周遭環境，遵循所屬公司SOP 滑行規定：如滑行前提示、持圖檢查、確認再確認，及與塔台無線電通聯…，等均可印證於黑盒子的正確“處置”(毫無隻字片文)；及 (2)隱匿飛行機師據以滑行之依據如：指示N1 滑行道之資訊指示牌，及勤務道路內設置滑行道邊燈等設置位置嚴重錯誤、交叉滑行道前之資訊指示牌未設置、資訊標線未繪設…，等不符「民用機場設計暨運作規範」規定；逕以一手遮天，以“一言堂”方式拿確保你我身家性命、財產安全所需的“飛安”當押注，更是萬萬、萬萬不可!

至此；貴會違反「飛航事故調查標準作業程序」規定而製作，並發布之「事實資料報告」及「飛航事故調查報告」，已淪為“隱匿、徇私、不公、偏袒與不專業、…”之集合體。

換言之；飛安事故調查法第五條(調查目的)：「飛安會對飛航事故之調查，旨在避免類似飛航事之再發生，…。」已不復存在！

飛安絕不是口號，它更是「防微杜漸觀念上」實際的參予，亦是「劍及履及作為上」實際的行動。故針對「肇因」檢討中，倘若無法發覺真正「肇因」進而改正，或有意將其視而不見時，則漠視下的「肇因」，它絕對會是一顆威力更驚人、且更危險的不定時炸彈。

就貴會“漠視飛安、官官相護”心態稱︰資訊指示牌等設置位置錯誤事，與本飛安事故無直接關連！[遭法院駁斥與推翻。坦言之，該會所作所為，皆是醞釀另一起飛安事故原因，這是國內飛安(飛行安全)的重要警訊，亦是隱憂！]

就GE028案，飛安會因嚴重違反飛航事故調查法第五條(調查目的)，復根據飛航事故調查法第二十六條(重新調查)，及「飛航事故調查標準作業程序」；故身為無端之受害者，本人在此提出鄭重要求；

一. 就GE028飛安事故案重新調查，並就「飛航事故事實資料報告」與「飛航事故調查報告」針對法院認定事實，重新製作與發布(含飛航經過與肇因結論)；

二. 為端正官箴，嚴懲不法，對貴會失職人員應追究失職之責；對貴會所作偏袒不實之調查報告應究其責，對不適任委員予以檢討，以示公昭與警惕！

三. 以上要求需於九月二日前見覆；

     祝

安  好

GE028機長  。。。

中   華   民   國   九十八   年   八   月   十七   日