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| 2008/12/18 10:39:07瀏覽1890|回應1|推薦4 | |
駕駛人甲根據路口“右轉"交通號誌右轉,“受罰”。 交通執法人員告知駕駛人甲:「該右轉交通號誌是指“下一個十字路口可右轉",並非本路口可右轉!」。 駕駛人甲申訴得到的答案是,調查單位告知:該右轉交通號誌與本事件無關! 重視每一細小,狀似微不足道之處,藉發掘問題、探討問題,進而解決問題,這是飛安事故預防基本概念。換言之;飛安事故預防即如鏈條般“環環相扣”,彼此牢不可分。 輕忽與怠視任何細小鬆脫之環節,日久之後;周遭之環節受影響亦隨之鬆動,繼而…關鍵處之鬆動。諸多的飛安事故案例可證;輕忽與怠視之心態,就會肇致日後另一起更嚴重,及傷亡更慘重之飛安事故。切記“預防勝於治療”! 判決書認定:「…,該資訊指示牌的設置,就是與結果的發 生有相當因果關係:…飛安會逕將之列為與事故無關之 風險因素,本院自得不予採信。」 判決書認定:「…,飛安會既然認定勤務車道之設置,較資 訊指示牌為晚,…,可進一步避免誤失發生」,…,也 就是說明該資訊指示牌設置不當,應予檢討,與本事故 有相當性因果關係之明證。」 回顧中央社台北97.12月11日新聞:「一架飛機今天上午降落澎湖馬公機場時,發生主輪爆胎;…。」 民航局說:「這起飛安事件由行政院飛航安全委員會與民航局共同調查。事件原因已排除天氣、環境、場站設施、航管導引造成;…。」 何謂場站設施? 簡言之,就是設置於機場內外,引導飛機起飛、降落、滑行等操作的軟硬體設備(施)如:航機進場時,攔截下滑道之導航裝備、通訊裝備、下滑道指示器,及設置在交叉滑行道前,指示相關滑行道之資訊指示牌、繪設於道面之資訊標線,及滑行道兩旁之滑行道邊燈、滑行道標線、燈光…。 資訊指示牌;正如矗立在各交叉路口前的交通號誌與路標,而資訊標線;正如繪設在路面上的箭頭標誌。 試想;當汽機車駕駛人違反交通號誌與箭頭標誌行駛時,影響程度,是否輕則罰鍰,重則車毀人亡? 換言之,引導飛行機師滑行之依據如:矗立在滑行道交叉處前之資訊指示牌(交通號誌)、設置於滑行道旁的滑行道邊燈、繪設於滑行道交叉處前地面之資訊標線、…等等,當設置(繪設)位置錯誤時,則意表發生飛安事故之時日,已近在眼前! 因此,資訊指示牌、滑行道邊燈是強制、威信與權威之代表,設置地點豈能隨意?試想,指示交流道的路標能隨意設置? 故場站設施絕對是:工程計畫最完善、工程品質最嚴苛,工程驗收最嚴謹、設施維護與管理最細心、…。因其關係著少則4、50人,多則數百位搭機乘客的生命、財產安全。 當資訊指示牌、滑行道邊燈等場站設施,設置位置錯誤時,其唯一原因係:相關人員在施工計畫書之審核、設計、施工、監工及驗收時,未確遵「民用機場設計暨運作規範」相關規定,屬人為失職所致。 於今,松山機場新完工區域於開放後的第七天(即海棠強烈颱風侵台次日夜晚),發生第一架(編號GE028之班機)受令使用該地區,卻發生飛行機師據以滑行之依據:資訊指示牌(路徑指示)、滑行道邊燈(路徑引導)、滑行道標線等,場站設施錯誤而發生飛安事故。 令人錯愕與訝異的是:根據交通部(民航局)覆立法委員質詢得知:事故地區的停機坪、滑行道、停機坪照明燈柱等場站設施,竟未實施實機滑行測試! 航機據以滑行之資訊指示牌、滑行道邊燈(具燈光功能)等重要設施,竟是如此草率的設置!就飛安事故預防上基本概念上,顯然嚴重牴觸“預防勝於治療”的道理。 本GE028飛安事故完全符合航空界眾所周知,且凡飛安事故調查必引用之「莫非定律」:“IF ANYTHING CAN GO WRONG,IT WILL”(可能會錯,那就一定會出錯!) 切記;黑盒子會說話 諸多血淋淋的飛安事故案例中,諸多的生命和其家庭命運就在那一瞬間,被所謂的專家言論“無辜的”決定了。飛安會為黑盒子代理人?飛安事故之航機,未經專業人員與精密儀器進行相關檢測,及未經黑盒子“招供”前,相關人員豈能任意以目測即下斷語? 相關人員在報章、媒體鏡頭之前,與其侃侃而談飛安事故:“如果飛機…,飛機可能會是…,幸好如何…。甚至論斷飛機結構性是否受損、機組人員會如何…。”之時,倒不如立即探討導致該事故之原因,與就現況立即尋求改善之道,以避免再次發生類似事故,這才是飛航事故調查法第五條之調查目的。 就GE028飛安事故之正確思維與作為上;相關單位應立即將“資訊指示牌、滑行道邊燈”等場站設施(硬體設置)設置位置錯誤事,即時告知各航空公司,並令相關單位立即改正。 須知;就事故地區設置位置錯誤的資訊指示牌、滑行道邊燈等具指標功能的場站設施,會因如:夜間低能見度、天氣突變、機場不熟悉…等周遭環境的改變,再次引導航機進入資訊指示牌後方錯誤的交叉道路內。 GE028飛安事故發生於94年7月19日,海棠強烈颱風侵台次日之夜晚,就該資訊指示牌等場站設施設置位置錯誤事而言:即使飛安會自始即秉“公平、公正、公開”之調查心態,確遵其『飛航事故調查標準作業程序』規定,將上述錯誤發布於『飛航事故事實資料報告』(94年11月25日)。惟就飛安事故預防觀念上,仍屬錯誤;預防措施上,仍晚! 更遑論飛安會係面對「民用機場設計暨運作規範」規定,在無法迴避GE028機長義正辭嚴,及就具體錯誤指證歷歷下,上述錯誤才終於出現在96年5月與同年8月發布之『飛航事故調查報告』內。(竟稱與本飛安事故無直接關聯,惟該論述業遭法院推翻) 坦言之,這期間(94年7月19日~96年12月7日)未發生第二起航機進入該資訊指示牌所指示之錯誤道路內,只因GE028機長、民航局與飛安會各相關人員不時焚香祝禱,祈求老天保佑、時時默念“南無阿彌陀佛”與“上天保佑”所致。 莫非定律與場站設施 今GE028飛安事故與場站設施間,因下述常數,致而彼此“有相當因果關係”。換言之,數學方程式a+b+c+d+e+g…= K(GE028進入勤務車道)成立之原因係;常數a、b、c、d、e、f、g及h所致: a:滑行道標線反光材質不符規範; b:資訊指示牌應設置而未設置; c:資訊指示牌設置位置錯誤; d:勤務道路內設置供飛機滑行參考之滑行道邊燈; e:交叉滑行道前應繪設資訊標線而未繪設; f:CC滑行道交叉處前未設道路等待位置指示牌; g:管制人員未按管制程序執行確認、監看航機滑行操作; h:滑行道邊燈與停機坪照明燈柱過近; 故;少了上述任何一個常數則;會得到答案“K”? [上列各常數均為引導GE028進入勤務車道的原因。本飛安事件,完全印證莫非定律“IF ANYTHING CAN GO WRONG,IT WILL”。] 飛安事故是可以預防的!若民航局具有飛安事故預防觀念,其於施工計畫書之審核、施工、監工及驗收稍加用心下,顯然可以發現上述錯誤且改正之。換言之;GE028 班機因根據資訊指示牌(路徑指示),及該資訊指示牌後方道路內之滑行道邊燈(路徑引導),右轉進入其指示之滑行道,卻在進入9秒後,發生機翼碰撞停機坪照燈柱的不幸飛安事件。 今“場站設施”在馬公之飛安事件被慎重述及,故;相關單位在執行場站設施之審核、設計、施工、監工及驗收時,能不審慎?因場站設施錯誤所造成之飛安事故,與其衍生之法律訴訟問題,相關單位能不坦然以對? GE028飛行機師之工作權,因飛安會及民航局在未經黑盒子解讀,毫無根據下,即於媒體前逕自共同發布“應該屬於人為疏失”之不實與惡意論斷,受到嚴重影響。惟GE028飛行機師命運豈能因你,而被任意犧牲與決定? 非也,飛行機師之意志,因該不實且惡意之論斷“應該屬於人為過失”,及民航局場站設施“硬體錯誤”、飛安會不實「飛航事故調查報告」“軟體設計”而徹底激發。
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