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偏頗的飛航事故調查 =“危機"的到來
2008/12/06 10:12:50瀏覽1535|回應1|推薦1

不當的飛安事故調查方式 =“危機"的到來

判決書認定…,該資訊指示牌的設置,就是與結果的發

    生有相當果關係:…飛安會逕將之列為與事故無關之

    風因素,本院自得不予採信。」                 

判決書認定:「…,實有偏袒被告民航局之嫌。…,難道機

    場飛航安全的要求,在與駕駛員飛行安全的要求相比較

    ,相對的較不重要?…,難道要求駕駛員要自行判斷哪

    些資訊是對的,然後再決定?…。」               

判決書認定…,當過失發生在原告處時,即認有因果關

    係當過失發生在被告民航局時,就僅成為改進之事項

    ,」                                           

判決書認定:…,根據座艙紀錄器的對話抄件內容亦可見

    原告機長對滑行道在何處,的確有確認的動作。  

判決書認定:「…,可見彼等確實有做到一人持圖、一人滑

    行之                                   

:被任意曲解受盡委屈且時而低頭啜泣(若有生命的話)

民航局直言:「觀其規範(「民用機場設計暨運作規範」)意旨,資訊指示牌乃係提供受規範者方向或目的地之資訊,其並不具任何誡命或禁止規範之性質,受規範人除接受資訊指示牌所提供之資訊外,仍需以自己之裁量或判斷滑行至正確之方向或目的。」

上述論述若為真,意表飛安會同意:身負場站及助航設施之規劃、建設事項重責大任的民航局,可提供錯誤的場站設施予飛行機師(使用者)! 且命飛行機師應自行判斷其指示之真偽! 換言之,正如命題老師問學生:我出的考試題目對不對?

「規範」既屬誡命性質,則事故調查單位不應

()悖逆飛航資料記錄器(黑盒子)紀錄航機,始終保持於滑

    行道中心線上滑行之事實;

()罔顧座艙語音紀錄器抄件紀錄(黑盒子),飛行機師確遵

    SOP定,毫無失職情事之事實。

飛航事故調查法第5條明文︰「飛安會對飛航事故之調查,旨在避免類似飛航事故之再發生,…。」 

就「飛航事故調查報告」“與可能肇因有關之調查發現"(如下述1~5項),竟未見資訊指示牌、滑行道邊燈、資訊標線及滑行道標線等場站設施錯誤之任何指正彷彿 GE028係凌空而至,調查單位顯運用調查之便,將肇事責任硬加之於飛行機師身上,實屬官官相護與惡意歸類。 

飛安會資訊指示牌設置位置錯誤、滑行道未繪設資訊標線、滑行道標線反光材質不符規範、停機坪照明燈柱設置位置,及滑行道邊燈於飛安事故後遭移除、…等,飛安重要環節層層鬆脫之嚴重問題及其可能產生機毀人亡之後果,視為與本次事故無直接關連(該結論已遭法院推翻) 

故“與可能肇因有關之調查發現"不實論述,對照場站設施錯誤之具體事證,飛航事故調查法第五條(調查目的)該何去何從?

()駕駛員未依訓練手冊之滑行技術要求,保持於滑行道黃色中心線上滑行;當滑行道中心線辨識不清時,未依航務手冊規定停止滑行,尋求協助 

-- 上述指正不實

組員受令滑行指示後,即實施航圖查閱、滑行前提示,就滑行道、資訊指示牌、滑行道邊燈確認與管制人員通聯,該作為可證:組員確遵 SOP規定。(判決書認定屬實)

根據調查報告第 61頁,黑盒子(飛航資料記錄器)清楚呈現,轉彎前,航機係始終保持於滑行道中心線滑行組員彼此確認資訊指示牌、滑行道邊燈,及告知塔台動向(座艙語音記錄器抄件清楚呈現雙方對話)。故飛安會怎能悖逆黑盒子紀錄事實作不實之指正? 

飛安會怎能坐視身負場站及助航設施之規劃、建設事項之重責大任的民航局,提供設置錯誤之設施予飛行機師使用? 

()駕駛員將標示3 號停機坪西側邊界之滑行道邊燈當作 N1滑行道邊燈,將勤務道路誤判為N1滑行而右轉。 

-- 上述指正不實

於97年7181625時,馬公機場因滑行道邊燈故障而關場至

修復妥後重新開放,該因滑行道邊燈故障而關場之實例

,足證滑行道邊燈之代表性乃“意義重大 

根據衛星空照圖清楚顯示:資訊指示牌後方66公尺,第一個右轉交叉道路內竟設置滑行道邊燈! 

()駕駛員決定右轉勤務道路前與塔台之通聯,未明確說明其請求事項,誤認塔台已確認其滑行位置及路徑 

-- 上述指正不實

GE028 是已知航情,是系爭區域開放後,唯一的一架受令使用該 N1滑行道者,更是當夜滑行道上僅有的一架航機。飛航管制程序中業清楚明定塔台負監看與確認航機滑行位置及路徑規定 

是夜;塔台管制單位若確按管制程序規定:執行監看與確認操作區之航機,本機副駕駛提出“GE028現在右轉N1"時,距勤務道路約31m,約13s.秒抵達。(距離N1滑行道約138m,約55s.抵達。)就提出右轉“N1"之可疑時機,管制單位當能立即對GE028之滑行動態產生高度警覺,且合理懷疑該機即將根據資訊指示牌右轉進入該資訊指示牌後方,第一個右轉、東向之交叉道路,並且及時予以制止。 

()駕駛員轉入勤務道路後,分別發現邊燈、標線及照明亮度不同於滑行道設置,惟未立即停止滑行,顯示地面滑行時應有之狀況警覺不足 

-- 上述指正不實

根據組員實施航圖查閱、滑行前提示,就滑行道、資訊指示牌、滑行道邊燈確認與管制人員通聯,足證:組員確遵 SOP規定。

就松山機場場站設施提供予飛行機師參考之資訊,(甚至;該交叉道路之寬度亦寬於供飛機滑行之滑行道)毫無疑問其就是民航局所設置的 N1滑行 

資訊指示牌、滑行道邊燈等引導航機滑行的重要資訊,卻指引航機轉入及對正後 9秒發生碰撞。故就論述所言發現邊燈!!

勤務道路內怎能設置滑行道邊燈?該重大錯誤豈是飛安會以飛行機師“警覺不足"該諉過之說,採“混水摸魚"模糊帶過場站設施重大缺失,行卸責之實

()轉入勤務道路後,駕駛員持續討論後續滑行路線,未察覺該機右側已接近停機坪照明燈柱繼續滑行,致撞及燈柱 

-- 上述指正不實

“轉入勤務道路後,駕駛員持續討論後續滑行路路線",可證:組員確遵所屬公司SOP之滑行規定。

根據「規範」5.3.17.1「供夜間使用之等待區及停機坪之邊緣,…,除了在考慮運作性質並認為地面照明或其他方法已能提供足夠之導引時,才無需設置滑行道邊燈。」

就系爭地區停機坪照明燈柱與滑行道邊燈俱在,且如此接近!  換言之;是否意即該二者之一的燈光亮度不符「規範」?甚至;二者皆不符「規範」?

復根據民航局所舉之德國漢堡國際機場,其停機坪照明燈柱,與滑行道邊燈距離約達46公尺,惟松山機場卻僅為約15公尺(詳如另文:國賠案勝訴,小蝦米..)。退萬步言;若松山機場停機坪照明燈柱與滑行道邊燈之距離同於國外機場 46公尺,則航機即使進入後,亦不可能發生本飛安事故。

又根據事故調查報告第 28頁圖示及 70頁有關停機坪照明燈柱之障礙物標示 (2.3.4.3 第二段):「依據對松山機場勘查之紀錄,事故航空器撞及之3 號停機坪照明燈燈柱未設置障礙物標示」。

故系爭地區之停機坪照明燈柱,與滑行道邊燈距離除與被告舉證之機場出現巨大之落差外,亦證實照明燈柱未根據「規範」繪設障礙物標示

偏頗之飛安事故調查 =“危機" 不當之調查,致使國內“飛安"有著嚴重隱憂,並危機四伏!

( 時事評論公共議題 )
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引用網址:https://classic-blog.udn.com/article/trackback.jsp?uid=sirus&aid=2447556

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bebop the multitude
你或許可以將這些資料寄到
2009/01/21 18:28

感謝你對飛安的關注

你或許可以將這些資料寄到

商業媒體:

壹周刊 news@appledaily.com.tw

蘋果日報 119@nextmedia.com.tw

公共電視 BLOG上頭留言:

獨立特派員 http://www.peopo.org/innews

有話好說 http://ptsnewstalk.blogspot.com

政府:

監察院http://www.cy.gov.tw

Hot Rock(sirus) 於 2009-01-23 08:24 回覆:

謝謝您的鼓勵!

內心中有股說不出來的感受。

鑒於“飛安”實關係著你我及我們週遭親友的生命財產安全。

因而;就“徇私”、“我說就算” 及 “睜隻眼閉隻眼,得過

且過”與“息事寧人”極其錯誤的飛安事故調查心態,只會造

就某一天,讓許許多多無辜的家庭哭得更大聲與更悲淒!

因為;“他們心愛的人再也回不來了!”