一、受理機關：高雄市政府

年

月　日

午　時

字

第　　　號

二、爭議發生時間：100年7月15日

三、爭議發生地點：高雄市小港區

四、爭議當事人及選定之調解委員：

單　位　收　文　號

當事人

稱謂

姓名或行號或 團體名稱

性別

年齡

職 業

事務所住居所或地址營業所

電　　話

簽章

申請人

三福氣體股份有限公司關係企業工會

高雄市永安區保安街130巷2弄29號

(蓋章)

代理人

理事長

蘇義銘

男

　工

同上

0911298418

對造人

三福氣體股份有限公司

台北市中山區中山北路二段 21號5F

02-25379249

代理人

董事長

歐麥可

男　

同上

調解委員

陳新章

男　

　自

高雄市小港區鳳林路248號

0935487408

五、證據及有關資料名稱：

六、爭議要點（事實及經過）及請求調解事項：　

   因公司要求本會會員於假日出勤（含國定假日）工作，而公司卻未依勞動基準法規定，給付加班費，

強制要求會員補休，公司顯違反法令規定，強制要求會員補休。另會員薪資加班費所得（46小時/月），公司未依法列入免稅項目，致本會會員溢繳所得稅，公司顯然違反法令之規定，為保障會員權益，請主管機關協助處理。

七、爭議事件之勞工人數：男　 　人、女　0　 人，共        人

中 華 民 國　　100　　年　8　月  28　日 

       申請人：三福氣體股份有限公司關係企業工會

說明：

一、若申請人為勞方時，請檢附勞工名冊兩份，勞工名冊應書明勞工姓名、性別、地址及電話號碼，並由個別勞工簽章；申請人若無代理人則免填。申請人為勞資雙方時，請將對造人劃掉。

二、選定調解委員一人請書明其姓名、性別、年齡、職業、地址及電話號碼；證據若係證人時，請書明其姓名、地址及電話號碼。

三、第六項欄不敷書寫時，可另以書面代之。