格主在國內，藉由工作坊的形態推廣RCA(VA-NCPS版本)的手法，至今已累計超過一千人！

此數據並未將「速成班」的PGY，或純粹為導入概念的學生們納入計算；這雖然不算是什麽特別的成就，但至少可說是在台灣已播種成功，開始生根了。

RCA是各種醫療不良事件分析法的總稱，上述版本是已被標準化的特殊工具，可用來評估醫療系統的脆弱性。

實際參與演練的學員，全都是在教學醫院上班的醫護及醫事人員，至於哪個版本較好用？就交給相關者自己判斷選擇了。反正掛名「病人安全」、「醫療品質管理」及「風險管理」的工作者是不能沒有RCA的概念。


醫策會自數年前，開始推動從英國取經後修改出來的版本以來，相信也有不少愛用者。

但VA-NCPS版本的分析手法及工具，在國際間已成為主流是無庸置疑的，相信大家不會嫌它複雜又難懂。

在組成RCATeam後只要能「跨部門」，並强調以Systems及Human Factors的精神做討論，按照英、美、澳洲或加拿大的任何版本其實都無所謂，只要確實執行「真相調查」，釐清因果關係並擬訂改善策略，就算是完整的RCA。

當然對病安專責人員而言，結案報告及追蹤、分享也都要做到，才能算是交差了事。 

格主曾走訪過數十家較大型醫院，其中有二十家在格主主持工作坊時，剛好有機會進一步瞭解他們執行RCA的概況，結果發現最大的共同缺點是：選擇不太恰當的案例做RCA、討論內容過於簡單，讓我覺得草草了事的情形還滿多的。

這可能是因為做RCA的案例太少，不得要領，又有某些主管太過於主觀，而常有偏見，沒有跨部門做討論，沒有高層(Senior Leadership)的支持及參與，當事者及醫師很少参與，收案者沒親自到第一線搜證，只坐在辨公室用電話把「聽說」的內容當作是事實，不但未發覺且被模糊焦點。

在開RCA會議時，也只花少許時間就一次搞定，這種"挖得不夠深"的RCA當然不可能找出「根本原因」！

甚至連"近端原因"都是寥寥無幾，此外Action Plans也往往不夠具體，而無法在會後有效回饋或追踨。

結論是自己人以為那就是RCA，但是太"兩光"的RCA不但沒有公信力，還怕一錯再錯，沒有止血也沒有斷根。

RCA案例的發生背景，常常都是一連串的疏失或狀況連連(Chain of Events)，所以JC的警訊事件，平均才會有5.3個根本原因的數據報告。

間接原因在Chassin(原Mt.Sinai的內科教授，現任TJC President)有名的案例中，還多達17個。

格主使用過內、外、新生兒及精神科的案例當作教案，並整理出以下由學員們實際發表的根本原因，包括貢獻原因(Contributing Factors):

1.溝通不良如交班、院內轉送病人、衛教、知情同意

2.人力不足(身兼多職，Multi-tasking，排班問題導致身體疲憊Fatigue)

3.經驗/操作技術不足

4.認知不足(知識不足); 低估風險，不懂得害怕，「誤判」，互推責任

5.設備不足(儀器老舊，沒有Moniter或IT功能差)

6.缺乏(完整)的SOP或沒有SOP

7.缺乏把關機制/管理不當

8.督導不周(主管不在場...)，缺乏Leadership

9.訊息不足(Checklist不完整，使用不符時宜的Guideline/Protocol)

10.完全忽視或違反規定(SOP)也包括擅自省略步驟

11.環境不良(灯光太暗、噪音太大、地板濕滑 etc)

12.教育訓練不足

其他人為因素：太有信心、心不在焉、權利傾斜、工作被打斷，趕時間........但總不宜統統歸納為：「病安文化低落」一句話～！

總而言之，軟 體、硬體、環境、管理、人與人的介面(m-SHELL Model)都可能扮演著「出錯」的某一種角色。

大家可再回顧一下，瑞士起司(Swiss Cheese)的理論中，有各種大小不同的洞洞，代表潛在的風險Latent Failures，及明顯的被貫穿成一直線的Active Failures。

RCA主要針對「代誌大條」的案件，但即使是Near Miss也需檢討錯誤(Mistakes)以防再犯，因此討論及辦案的過程以及用心的程度，即可反眏出院方對病安的重視程度。

由此看來，RCA無疑是病安文化的縮影，在醫院評鑑時，應該請委員們拿出放大鏡來多看個幾眼。

＊推薦參考：知名病安權威Bob Wachter，在他的部落格www.wachtersworld.org

 ，曾介紹加州大學舊金山分校附設醫院導入RCA的成功經驗(2009/12/17)，
題名: How UCSF's RCA Process Became Our Most Useful Patient Safety Activity?