格主一直很關心的「手術安全把關」運動，終於在大家熱情響應之下，也隨著今年初被命名為「執行手冊」的參考資料出爐，跨出了一大步！

可惜的是，格主也有機會看到了一些不予置評的現況數據。

首先要恭禧覺得有成就感的人，但有人會不會因此吐舌頭？直呼：太不可思議了，我們比人家好耶(此時心中os~怎麼可能)！ 不管是真是假，老闆高興就好了(再次os)！

但為了病人安全，還是要把更完美的資料及真相與大家分享。

由於安全文化還是"Local"一句話，所以國人的喜好與觀點，和國外的不太一樣或許也沒什麽奇怪。

文化的某一種定義，就是一群人面對Dilemma(困境)時，疏困或解決問題的模式與態度，而安全文化也有人認為是"The Way We Do Things Around Here"，所以為了預防開錯刀，甚至提升整體手術安全。才剛出爐的台灣版「手術安全把關執行手冊」，應該就是可代表台灣的價值觀。

雖然有人一再强調Checklist可以自由發展(Reformat/Revise)，每家醫院的查檢表都應該是獨一無二的(?)，但這是見仁見智，格主則是不以為然！

喜歡KISS(Keep It Simple, Stupid)，或越少越好的病安負責人太多了！令人擔心的就是從WHO Guidelines for Safe Surgery 2009中「斷章取義」，或隨意簡化SOP，讓內容顯得不清不楚。

如果是為了要讓手術病人更安全，「手冊中」為何不給大家更完整的資料呢？您知道現有多少開刀房工作者仍無所是從，將錯就錯地每天在執行「不安全」把關呢？台灣的手術室裡，平均執行幾項安全把關呢？

加拿大甚至每刀用到32個核對項目！

請勿忘原文資料中所提"5-9 items in each section are ideal; Removing the essential safety steps in the original checklist is strongly discouraged"這幾句話。

也就是(5~9)x3=15~27項是理想範圍。

要從豐富的資料中選擇删減是簡單的事，但要求本來就不太懂或狀況外的人去「生出」更多Idea才是大問題。

無論如何，成效的評估(Measurability)，有待大家從原始文獻摸清楚後，繼續努力吧！

同樣是要把Culture of Checklist，尢其指的是WHO Surgical Safety Checklist(SSC)推廣到世界各國，英、美、加拿大及日本等國的做法就不盡相同，各有一套。

但詳細看了他們代表性的病安團體公佈實施的資料內容以後，格主發覺還滿相近的，唯有台灣版有它獨特的內容，大概就是特別强調TRM及手術中的火災，這是國外資料所沒有提及的重點。

台灣目前很夯的TRM所指的，當然與他們所謂Teamwork & Communication的重要性其實是一樣，只不過他們的手冊或指針當中，只强調Team Culture確實很重要，或許有必要做Culture Survey，但稱呼TRM，似乎是台灣獨特的專有(縮寫)名詞。

此外，有些被人誤會的台灣版內容，如手冊中完全不提及外國很重視，且有Evidence的VTE/PE(周術前發生肺栓塞)之預防或其風險評估，Beta blocker的使用，SSI Bundle(4項對策)等等，如果當作是國內代表性的參考資料，實有美中不足之處。

因此，還是在此苦口婆心再次提醒，把關的項目應該是越多越好。

何況是有Evidence的東西，難道台灣沒有或是不怕這些合併症嗎？日本針對全國統計的VTE/PE(深層靜脈血栓導致肺栓塞)發生率大約是萬分之2.7例，但仍然舉國(自兩年前已是病安八大目標之一)積極採取預防對策，在歐美先進國家更是把它當作一般常識或Routine作業。

想想看為何台灣的設計規章的長官們，對它這麽無知又冷默？

當然Checklist不應該複雜到讓大家認為花費太多時間，但台灣版的執行手冊中過度强調在一分鐘內要完成把關也是特色之一。

雖然WHO確實有提及，每一個Section即Sign In、Time Out及Sign Out各花一分鐘，但上述先進國家大概都認為安全比較重要吧，沒看過有其他文獻特別多次强調一分鐘要完成，所以我們要問小小的台灣到底急什麽急呢？

跟據手冊內容，術前絕飲食(空腹=NPO)時間，被要求8小時(?)都在等了，强迫自己或逼人家在一分鐘內完成安全把關有何意義呢？？

病安要求的「以病人為中心」、「Teamwork」、「互相尊重」的精神在哪裡？

關於麻醉前Sign In及劃刀前Time Out部分，台灣版執行手冊的內容，似乎對麻醉專業人士而言，或許篇幅有限，很可惜不夠Relevant，麻醉前評估內容太過於籠統的一般常識太多了，反而出現有爭議或缺乏Evidence的做法，顯然不是來自WHO的原文，變成重點Reference與眾(國外)不同。

其實整個計劃，重點是要推動導入WHO SSC的話，照單全收，從原文內容直接翻譯中文也就罷了，不太有人想去追究。

令人不舒服的是，幾位國內的"專家"反而作起文來，不但忽略了「A咖」或原始参考文獻，有的根本不提(Cite)那句話或做法的出處，其他章節也有類似問題？也是格主建議要看以下很棒的參考資料之主因。

英國在2010年底公告的"How to guide" 5 Steps to Safer Surgery，是格主認為非常值得參考的資料，在此鄭重推薦病安同好務必過目，包括成效指標如何收集掌握，都可讓大家耳目一新，更有概念。

他們在WHO所强調的「三大步驟」前後，分別加了Briefing 和Debriefing，正是TRM的關鍵詞，總共5個Steps。

這個可在NPSA網站上找到的"好料"，大致是從www.patientsafetyfirst.nhs.uk的"How to" guide for reducing harm in perioperative care，發展出來的嶄新必備知識，與美國的SCIP(2005)，同樣都是可真正提升手術安全的Reference。

行內人士必需抓住真髓，好好研讀一遍，才能瞭解哪些重點是當今國外的趨勢。

此外，格主從Patient Safety Monitor Journal(2011年1月剛收到的!)Q & A專欄，提供美國NPSG於2010年就Universal Protocol(UP)細節所做少許的修訂內容，作為新知(Update)。

問題(Q)是：
Can you give an update on Universal Protocol？ What is currently expected of us？

答案(A)是：
UP嚴格規定的3項Mandatory Elements維持不變。適用於所有Invasive Procedures無論是OR裡面或外面，局部麻醉或全身麻醉案例。第一道把關(Pre-procedure Verification)應包括確認病人，部位及術式以及Documents,Equipment/(Device,Implant)/Blood都已OK或到齊。

做手術部位標示(Site Marking)的人，依2010年的新規定，可以包括住院醫師，專科護理師(NP)或醫師助理(PA)但施作Marking者，必需參與Procedure或"跟刀"是先決條件。

全院只能有一種做法且如遇病人拒絕時，SOP中必需明訂替代辦法如戴眼罩或特殊顏色的手圈，以提醒相關手術照護團隊。

由不同醫師執行的第二刀或更多刀，應比照執行Time Out把關。以上是有美國Joint Commission(TJC)背書的回覆內容。

最近在本Blog上曾介紹過，在美國有脊椎手術開錯節的意外事件，針對Site Marking的把關，在原始WHO(2009)的Guideline中，屬於Highly Recommended的，即是「每例皆必需」做到之把關機制，就是例如脊椎手術的部位標示必需使用影像(C-Arm)輔助定位。

格主相信國內的外科醫師皆有這個常識，只是我們台灣版的「手術安全把關執行手冊」，內容被人看來似乎不需螢光透視就能劃出目標點了......執行手冊內容雖可精簡，但誰才曉得哪些東西對哪些人是常識，所以不用寫上去。

總而言之，建議大家看看原文內容才會恍然大悟，改觀並瞭解更完美的「手術安全把關」手則，假相與真相也請先弄清楚，Good Luck！！

＜延伸閱讀＞
＊給響應手術安全把關活動者的建言
＊一再被誤解的手術安全把關(運動)指標