美國媒體，最近接二連三公開年度比較重要的幾則病安訊息，值得我們參考！

所謂的警訊事件(Sentinel Events)，即是務必通報或上傳資料至The Joint Commission(TJC)，並召開RCA會議後，給予交代的"Never Events"，國內目前尚有很多醫院沒有明定警訊事件為何？只有盲目地跟隨TPR通報潮流，但似乎是純粹為了通報而通報！

但最近剛出爐的TJC排行順位比去年依舊沒有異動(1995-2009)：

1.開錯刀(13.5%)
2.自殺(11.9%)
3.手術/術後合併症(10.9%)
4.延誤治療(8.4%)
5.給藥錯誤(8.1%)
6.病人跌倒(6.4%)
7.異物遺留病人體內(5%,唯此Data限2005-2009)

此外，有名的HealthGrades，今年已經是第七年依照往例頒獎(Patient Safety Excellence Award)給表現優異的Top5%非公家(Non-federal)醫院。

此評比是依照Medicare的資料庫，使用AHRQ原先訂定之20項病安指標(PSI)，當中的12項所產生的分析報告。

自2006年至2008年，總共分析病安事件共958,202例，佔總住院案例的2.29%，其中死亡病例佔10%。

此12項指標分別是：
病安指標編號 2、3、4、6、7、8、9、10、11、12、13及14

其中壓瘡(PSI 3)、醫源性氣胸(PSI 6)、術後臗關節骨折(PSI 8)、術後敗血症(PSI 13)、術後肺栓塞或深部靜脉血栓(PSI 12)及術後代謝性或生理紊亂(Derangement,PSI 10)，就包辦了78%。

而最常見的Incident就是 PSI 4 (Failure to rescue)即救命失敗。

根據HealthGrades的統計，在這些排名前5%的醫院裡，發生的病安事件比其他醫院整整少了43%，且推估如果每家醫院都有這樣高水準的話，病患死亡人數可以減少22000人，醫療費用也可節省2億美金，不可忽視！

另有3月底公告的Reuters News(Thomson Reuters)當中，我們也看到今年度的Top 100 Hospitals for Benchmarking順利產生了。

這是以10項品質指標及平衡計分卡所得到的分析結果，詳細評比辦法(Methodology)可從該網站做進一步瞭解。

＊延伸閱讀:
1. 病人安全指標
2. 美國醫院評比病安分數佔5%