台灣病人安全通報系統(TPR)在醫策會的努力推廣下，年年都有快速成長的趨勢，因為病安週就近在眼前，舉凡可被視為是成果的，都應藉此機會宣揚並祝賀一下！

由於今夏中區病安訪查的稽查項目(評分表)中，增列了一項"參與TPR通報的件數"，所以刺激了不少受訪醫院，不得不有積極上傳通報資料至TPR系統的現象！

事實從TPR的檔案中，應該看得出來整個中區力挺和捧場的動作，可惜有些醫院只是為了通報而通報，談不上通報品質也談不上可供別人學習，難怪有多數未獲收案，也另有多數案例需由TPR工作人員重新歸類或校正。

今年度或許可衝到3萬例，但比起同樣是全國性通報系統的英國(NPSA主導的NRLS)，雖然他們有民眾參與，至今累計4年多，平均每年有85萬例以上，所以還是小巫見大巫，與他們相比(依人口比例)可能相差至少一個0。

而日本是我最常去取經交流的地方，很肯定地告訴各位，所有大醫院的病安通報目標值都設在每年=床數的6倍。所以我們的Reporting Culture還是差人家有一段距離是不能否認的，同好們繼續加油，繼續拼吧！

格主最近在一場演講後，有人跑來問我說為何壓瘡(Bed sore、pressure ulcer、褥瘡)不能通報給TPR收案？當場我回覆奇怪！我不相信！因我在演講中提及針對嚴重度屬Stage 3及Stage4的壓瘡病例在美國的健保已不給付，所以它被定義為Serious Reportable Event視同是警訊事件，不可能不被受理！

被拒的理由是屬於臨床照顧品質的不需報TPR，我也不知真有其事，直到提問的該員事後建議我上醫策會網站了解，如果是因臨床照顧品質出問題，那開錯刀、輸錯血、跌倒、燙傷、送錯檢體、管路自拔......等等不也都是且都在通報嗎？

TPR目前僅收集13大類別的異常事件，有些醫院可能嫌麻煩，乾脆完全套用TPR系統，但這套系統畢竟不是量身訂作，十全十美的系統，醫院管理者自己需要掌握更多Data或異常報告的話，應該好好發展整合自己的通報系統，那也就可不必受限於TPR的種種規定。

醫院環境裡有各種風險，單靠TPR系統的處理運用顯然尚有不足，有些醫院把申訴案件、竊盜、自殺、醫院伙食導致食物中毒、暴力行為、火災及院內感染從病安通報排除，有的則鼓勵任何異常都可報並全都納入獎勵對象，也有的把跌倒、壓瘡歸護理部管，針扎事件歸勞安室管，ADR歸藥劑部，麻醉事件的資料被冰在麻醉科，警訊事件一問三不知(醫院沒有訂？)，管路事件只限自拔與滑脫(不知被誰誤導？)，感管(感染控制)沒有參與病安，醫師和醫師助理幾乎不曾或不會通報，PGY也沒兩樣,組織內的本位主義又非常嚴重，大家各做各的........防諜保密。

也有醫院另自創醫療品質通報系統參與擾局，管理者沒善用資訊系統抓資料，反被批"擾民"！

綜上所述，異常的異常通報系統也看多了.目前國內醫院的醫療不良事件通報系統(Hospital Incident Reporting System)真地很難取得共識也沒有共同語言，醫師通報佔比約1%，護士也報太少，反而檢驗科及藥劑部佔最大宗(＞50%)，管路事件太少(通常10-20%)，麻醉事件太太少(在美國已接近6 sigma即3.4 ppm的安全度，但台灣的數據顯然不正常,表示麻醉人員幾乎不參與TPR通報)。

手術事件在美國是佔警訊事件的第1和第3位，所以在台灣也是明顯低報，儀器事件也不可能那麼少，不預期性的心跳停止更是普偏低報，大家心底有一把尺，甚至常見的護理人員給藥錯誤及病人跌倒似乎都常被隱匿吃案。

壓瘡在美日兩國被納入病安通報可是常識，而針扎對病安也非常重要，但TPR轉介的EPINet,事實上只有少部分(20%？)的大醫院加入，也是不太有人管的現況，但如果受害者是病人則可通報TPR,遊戲規則令人不解!而診所卻只顧賺錢,跟本不理TPR? 我們只好虛心檢討對策,繼續釀造通報的文化。相信還要花個幾年時間吧!

總而言之，為了改善通報的質與量，全體醫界還需要大幅溝通洗腦後才有可能突破僵局！

＜延伸閱讀＞

＊醫療不良事件通報案例的多寡與醫療品質的相關性