台灣病人安全通報系統(TPR)，據瞭解
已經有近四百家醫院加入，這是可喜可賀的事！

然而本人以病安訪查員的身分，
至目前走訪過中部數十家大小醫院後，
卻發現現況「霧煞煞」。

其實這並不意外，畢竟除了少數人以外，
對異常事件通報的原理和意義都還很陌生。

已加入或曾通報過並不代表該院
已經形成一個理想的通報環境或病人安全文化
已經建置完成。

對外通報是一回事，
院內自我檢討與學習才是更重要！

最大的問題是撇開參與TPR的共通點，
除了隸屬同一醫療體系的醫院以外，
大家都沒有共同語言。

也就是WHO的世界病安連盟(WPSA)
所強調的taxonomy問題。

通報系統可分內部(internal)及
外部(external)通報系統，
如TPR及針扎事件的Epinet。

向CDC通報的群聚感染，或在中部
向中榮通報的藥物不良反應(ADR)也算是。

但目前有很多醫院把任何醫療過程中
發生的潛在危險或異常(不尋常)
統統納入通報對象，且類別可多達三十多項
而非TPR的十三項。

較有概念的醫院已逐漸把Near Miss也收集進來。

一般而言，
所謂unusual occurrence可包括任何沒有傷及病人
但不符安全標準(safety standards) 或
醫療水準(standard of care)的情形。

無論如何，
內部也好外部通報也好，
總通報案例數沒有一家是理想的。

根據病安先進國家
(美國、英國、澳洲、加拿大、日本等)的統計，
急性病床住院病人當中，
平均有10%(3.5-16.6%)可能遭遇醫療不良事件。

由此推估，
國內大部分醫院的通報案例數都是
未達理想目標值的。請勿自我陶醉!!

何況我們知道「冰山的一角」理論
即每1件重大傷亡事故的背後，
隱藏著29件的輕度傷害(minor injuries)及
300件沒有造成傷害(no harm)的事故，
而真正常被通報出來的只有major error的2-3%，
就因為紙包不住火！

美國大約只有2/3不到的州政府有強制規定
要通報(reporting law)，而有名的JC(JCAHO)
則針對特定的警訊事件有規範，
至2006年底已有將近4000例但死亡病例約佔3/4。

英國NHS及日本也都分別有全國性的通報系統，
至兩年前已各有十幾萬通報案例。

日本醫院評鑑機構(JCQHC)目前
則規定273家主要為大型教學或公家醫院
有義務參加JCQHC主導的系統，
其他自願參加的有280家，
但收集的案例類別與TPR不同，不包括暴力、
偷竊、Near Misses。

也與美國JC所規定的警訊事件不同
如Rape、放射線照射事故，
由此可知「遊戲規則」大不相同，
又如何跨國或跨院比較呢？

再談國情與文化的不同造成通報文化
與內容也不同，以日本為例，
4-5年前日本醫界認為理想的通報案例是
每年該院病床數的2-3倍。

但自去年，
醫學中心及醫科大學附設醫院的常識已變成
每月的通報數應為病床數的50%。

因此有1000床的大醫院，毫不誇張地,
在日本事實上都有超越至少6000例的現況。

通報出來的目的不是為了要得到獎勵，
國內(中部)行情是20-500元(每例)， 有的給咖啡券、
消費抵用卷、有的給礦泉水、pizza、績效加分......。

但至少不要懲罰最為重要，
通報的目的是要供人共同學習以及
提供給院方或專家研擬對策
(包括真相調查、RCA即系統分析)。

無論是採線上或紙張上通報，匿名或具名、
自願或強制的，院方一定要宣導並鼓勵，
明訂遊戲規則尤其重要。

很多醫院都忽略了通報案例嚴重度
(傷害等級、level of impact)的統計分析，
到底是Near miss、no injury、vital signs 沒有變化？
需加以檢查？需住院或延長出院？
有不可逆的後遺症？植物人或死亡？
以上都需以月報及年報呈現分析結果。

此外，醫師的參與也是非常重要，
在(初期)能佔整體的5-10%，就阿彌陀佛了！

對了，勿忘回饋通報者，
凡事都該給個交代，尤其是RCA後的Action Plan，
否則下次人家不願再報了。

還有一點是，
萬一通報案例是重度(嚴重傷及病人)，
當事者(second victim)也必定深受精神折磨，
院方一定要設法給予心理上的支持！

以上是針對病人安全通報系統之我見，
也歡迎留言指教！