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| 2009/03/02 09:25:53瀏覽3697｜回應1｜推薦1 | |
| 很多人(包括醫界人士)常以為醫療不良事件(AE)的通報案例愈多 代表醫療品質愈不好！果真是如此嗎？ 那麼通報案例愈少的醫院就表示品質愈好，病人愈安全？ 這麽單純的邏輯或許也有很多人同意， 但為了强調病人安全文化的重要性，病安工作者一再地鼓勵通報。 因為建置通報的文化(reporting culture)即是病安的基石 也是毫無爭議的努力目標。 根據學者Heinrich 及Bird的法則，一件警訊事件的背後 隱藏著29件的incident或輕度的傷害及300-600件的Near Miss。 事實大部分的醫院都處於低報(under-reporting)的現況.從一些文獻上的數據 我們知道，專治急性病的醫院其住院病人的10%可能遭遇AE， 其中僅1-2%是屬於超嚴重的outcome，而給藥錯誤通常是 佔通報總案例的25-30%，醫師參與通報的佔比希望有5-10%， 也有學者(Spath)認為通報案例未達實際發生案例的50%就需 檢討"通報文化"是否OK的問題。然而書上寫著實際只有5%被通報出來. 究竟大力鼓吹通報文化是為什麼？ 病人安全文化本來就有好幾種定義也有好幾個必備的特定條件， 其中一個很容易瞭解的就是當你或組織內的任何成員看到有 (潛在)危險時能夠說出來。做到了沒? 因此就有學生問我：能說出來或通報出來又怎樣？ 光是通報率很高，案例很多， 如果沒人去處理(檢討改善)又有何用？！ 問得好也講得好！ 一點都沒錯，我們擔心的是通報出來的案例， 如果不徹底檢討缺失只有領走鼓勵通報的獎金，反而對醫院是損失。 所以病安工作者不能只有叫大家盡量報就好，而需負起責任 無論是運用任何手法或工具(如RCA)，加以檢討、持續改善 並提供學習的機會。 根據一篇英國的最新研究報告,即 "Trends in Healthcare Incident reporting and relationship to safety and quality data in acute hospitals: results from the National Reporting and Learning System指出： 由Hutchinson A. et al 發表於 Qual Saf Health Care 2009;18:5-10. 的文中所下的結論，是通報案例的多寡與該醫療機構的醫療品質 沒有明確的關係，它所反眏出來的只是病人安全文化的强弱度而已， 不能把它當作醫療品質的指標！ |
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| ( 知識學習｜健康 ) |
