我們必需肯定TPR系統，已逐漸普遍且通報文化也逐漸形成的事實，但由於加入者當中，自己沒有方向感或「方向錯誤」者仍然很多，導致信者「恆信」，不信者則不信的現況。

格主認為，此現象是因為逐漸摸清楚，病安通報系統應有的樣子以後，自然會產生的態度與疑慮。 TPR系統的優缺點，已經相當明顯，但方向錯誤者如果繼續錯下去，不管是因無知或故意裝傻，後果都是可想而知，即是只會對外拍馬屁，而對內馬馬虎虎的病安是不可能再進步了。

我們要的是針對每個通報案例，都能有對內比較專業且Open的分析(追蹤及調查)，而非丟給TPR後，似乎就石沈大海，而且讓通報系統變成是真正的學習系統！

然而通報系統的現實與理想，還是有很多爭議～

根據WHO草擬的準則(Draft Guidelines)，要讓病安通報系統成功，必需具備以下8大條件：
1、無懲罰(Non-punitive)
2、保護隱私(Confidential保秘)
3、獨立運作(Independent)
4、有專家分析(Expert analysis)
5、可信的(Credible)
6、迅速性
7、指出系統性問題(System-oriented)
8、採納別人的意見，即Responsive(聽取忠告)

不知大家的通報系統，能做到其中幾項？

TPR系統屬於全國性通報，運作不易，但由於限制很多，很難掌握全國性的病安問題是可以瞭解的，尤其是自願通報Near Miss的文化尚未成熟。

有學者提過Near Miss案例，遠多於一般的醫療不良事件(7-100倍)，在ECRI Institute每月1.5-2萬例中佔96%。

光談數據或許有人認為無聊沒意義，但一些先進國家的概況，也不得不要參考一下，以免成為井蛙或老是閉門造車，下回再與各位分享國際近況！