格主很多年來都一直在強調，醫院不宜把外部的病安通報系統，與內部的通報系統混為一談！

但完全把TPR系統套用在自己醫院的系統，且自我感覺良好的人實在太多了，當我有機會在病安訪查時個別發現這些人時，欣然願意改觀的也有，但堅持不改的也不是沒有。經過溝通以後，相信有很多人都已發現TPR系統的不足，而開始重視自己的內部通報系統。事隔多年，觀念錯誤的人，依然就是沒有認清事實，格主身為傳病安教的理想家，只好再談對TPR系統的期待。

TPR系統中被歸類在＂其他＂的佔了很大宗，這些「其他」的病安事件，到底可以提供什麼意義的訊息，給全台灣的通報者或讀者呢？已經十年以上的一些怪現象，以及經常超低報的那幾項，請仔細看一下報表就很清楚，在此不再重複，依舊都未見改善是無可否認的事，所以不需要有對策嗎？格主也經常質疑警訊事件到底躲在哪裡？全國性的數據似乎沒人知，這是因為 很多醫院至今從未理會過警訊事件的重要性，當然管理辦法包括：收案、分析原因、預防再犯的行動計劃以及處理善後的佐證資料，在病安訪查時，常常是一問三不知。

有些區域級醫院一年只做1~2次的RCA(根本原因分析)還很常見，這是滿嚴重的事態！

換句說，從此數據倒推，一年只有發生1~2次的警訊事件，是不能被接受的，真的有可能這麼少嗎？Just Culture存在嗎？關於不記名的自願通報系統，早就有很多文獻強調它的限制，醫師的不配合可能是主要原因。

最近有兩篇國外文獻，清楚建議讀者就國際觀點，對於全國性病安通報應有的認知。分別是學者Howell，刊登在BMJ Qual Saf 2017的文章(International recommendations for national patient safety incident reporting systems: an expert Delphi consensus-building process。文中有40個建議。

另一篇題名為:Health Quality & Safety, Patient Safety Reporting Systems: A Literature Review of International Practice ，由紐西蘭政府在2016發表的。

如果這還不夠，幾天前剛出爐的日本JC 2015年報(英文版)，也可告訴大家我們的TPR系統還缺什麼？以上也是格主給有心人士善意的建議。根據前者，全國性通報數據，不宜拿來當作錯誤發生率，也不宜拿來論斷一家醫院到底安不安全，而真正對廣大的通報者有助益，或有意義的訊息是:
1、用藥錯誤
2、醫療儀器出問題(Device Failures)，
3、院內感染(HAIs)
4、Never Events

很可惜，以上這4種數據在TPR系統裡面，幾乎超低報到不行，更何況事實TPR系統的總通報件數，大約自5年前，就開始有下降的趨勢，近年參加通報的醫院，尤其是醫學中心似乎有1/3退出或不參與，區域醫院則有大約1/4也是沒有參與通報，其心態為何沒人知，但如何解讀這些異常現像，大家心中各有一把尺！國外有何新法寶，請看下集說明囉～！