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| 2022/03/28 10:54:13瀏覽1097｜回應0｜推薦3 | |
有一位日本友人也算是部落格粉絲，最近從格主數年前在臉書中的po文LINK得知，當年國內有北中南3家醫學中心，恰巧都出現了與洗腎相關的病安事件，但她很好奇為何這樣的異常事件在台灣可以不必主動通報。她所想要強調的是，屬於比較重大的病安事件，在日本上媒體還算常見，通常都會由高層召開記者會，公開說明事件大致的來龍去脈，除了向受害者及社會表達歉意以外，會承諾必將深刻反省並檢討改進，這種作法和情景算是見怪不怪，相信台灣社會的價值觀也在改變中。
就是因為這位日本友人，想讓我更了解他們的社會對醫療透明化的期待和價值觀，這位好心粉絲把近年在日本，算是比較聳動的媒體新聞共10則(全部都發生在大學附設醫院的)彙整後，分享給我參考，其中有好幾則，都是我曾在報章或NHK News看過且留下印象的。
其實也有好幾個醫院，我們病安推廣同好會或我個人都曾經去參觀過，而且有些報導內容甚至有照片，並提及在記者會上的院方高層正是某某人，其中也有我(們)認識的院長或副院長，還好直接涉案的當事者並不是他們本人，所以不用大驚小怪，以平常心看看就好了。 起先要寫這篇時，內心是有點掙扎，但為了警惕國人和能從別人的錯誤中學習，只好感謝日本友人好意，還是照單全收，沒有加鹽添醋，除了以宣導病人安全為目的以外，沒有任何惡意。
據瞭解，日本在2000年初期，就有媒體相繼報導多起重大醫療疏失和醫界醜聞，包括發生在橫濱市立大學、東京女子醫大、京都大學、大阪大學、慈惠醫大、琦玉醫大、名古屋大學、東京醫大、東海大學等附設醫院，因此自2006年3月，他們已先達成共識，決定由所有42家各別公開多達400項目，可供互相比較的成績單(日文叫：通信簿)並將任何醫療事故透明化，明訂凡是造成嚴重後遺症，或病人死亡的案例都要在醫院官網上公開說明。 這變成是醫界的通則，沒有意外。即便是沒有造成人員傷亡，但有可能危害廣義的病人安全的事件，包括醫學倫理不能被接受且社會觀感不好的還是會被公開。 所以以下只是最近或近幾年上報的事件，報導與實際案發時間點會有差異，但都不難找到原始相關資料。 ＊2019年1月：東京大學醫院誤將Insulin當作Heparin點滴給藥，時間長達20小時以上，結果病人不醒人事。
＊2019年6月：九州大學醫院也因患有腦瘤病患的CT影像，沒有醫師適時追蹤而延誤診斷，此訴訟案共糾纏了13年後院方被判賠1億5千萬。 ＊2020年11月：京都大學醫院為了減輕對比劑對腎功能的副作用而發生給藥錯誤。原先計劃給的點滴是1.26%的碳酸氫鈉Sodium Bicarbonate卻給成濃度8.4%的同成分溶液，結果病人於6天後死亡。 另有一件發生在2016年的一個血液科病人，當初誤以為是乳腺炎，但後來才被認定是新藥於給藥後發生的副作用，最終導致敗血症，結果法院判醫院要賠1億3500萬。
＊2021年：大阪大學被暴料自30年前就將一般可漱口、生飲和洗手的水管錯接沖廁所的水管。院方宣稱每週都有固定測試水質，不曾有人因此罹病，但仍召開記者會，公開道歉。 ＊2021年10月：千葉大學醫院因為把胸部的病理組織切片弄錯，結果左右兩側都被切除而發生醫糾。另外在2018年6月該院坦承近3年共有47例癌症病人因種種原因其CT影像沒有被正確追蹤或診斷出來，其中有數位顯然受影響而已死亡。
＊2021年10月：佐賀大學為一位男性病人施作肝腫瘤檢查時，不幸傷到動脈而導致大出血，結果病人死亡。
＊2022年1月： 群馬大學醫院的一位60歲病人於去年4月因為在維持坐姿的狀況下，被移除從頸部置入的中心靜脈導管，結果發生空氣栓塞，至今尚未完全康復。 ＊2022年3月：長崎大學醫院在短短4個月內， 口腔外科竟然發生了兩起拔錯牙齒的烏龍事件。 ＊2022年3月 岡山大學醫院為了要做研究而對16位病人進行抽血檢查，但卻沒有事先取得病人的同意。這顯然是違反國家制定的倫理指針。同樣屬於倫理問題的還有 東邦大學大森醫院2位婦產科醫師為了升牽而竄改46份病歷。
＊ 2022年3月 聖路加大學的聖路加國際醫院為一位三十多歲的女性病 人在全身麻醉下執行鼻子的整形手術，但卻未即早發現氣管內管被誤置於食道內，可能發現錯誤的時間點太晚而導致腦部缺氧，結果病人變成植物 人而家屬要求賠償1億5千萬，但法官竟然只判賠600萬，。
以上案例皆發生於大學附設醫院，但兩天前格主偶然發現，一個開錯刀的烏龍事件卻是出現在自己以前日本任職過兩年多的醫院，即是兵庫縣立兒童醫院(當年從神戶大學被派去支援的地方)，內心還是有點難過。此案例最大的問題是，看診的醫師寫錯病歷(將左右邊的輸尿管弄錯)，而執刀醫師是否為同一人並不清礎，反正結果就是開錯刀。
格主的結論是，能從各種別人犯錯的案例中學習，警惕自己，也是滿有意義的，國內的隱匿文化真是令人不敢領教。 |
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| ( 知識學習｜健康 ) |
