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ERAS的最近趨勢並兼談將它納入醫院督導考核的適當性
2022/04/18 11:49:10瀏覽793|回應0|推薦1
格主曾經在2011年的一篇部落格文章中談過,ERAS protocol=ERAS Care=ERAS pathway 的基本概念,這原本是由歐洲主導的有實證支持的paradigm shift,似乎因今年初被納入病安訪查的考核項目而議論紛紛。


沒想到這麼多年來,這個據說在全球才只有25個推廣中心的行動方案,雖然跟進這個潮流的國家還算不少,但距離普及或常規使用似乎還很遙遠。至少在格主比較熟悉的美國及日本,好像並沒有打動太多手術團隊的心,或許可能變成Routine的一天,只能說是一個學派的堅持,或同好夥伴的團結動作吧!


因為本來外科系醫師的本位主義就很強,反而比較積極的會是政府或健保單位。


其實經驗最豐富且最受肯定的就是最早期運用的直腸外科手術,近年在其他消化器官的手術也開始盛行ERAS protocol,其功效及作用機轉也已經有充分的實證,但累積的經驗大都還不到10年,在此暫不一一解説了。

目前美國的CMS 及TJC甚至在國際間尚稱普遍的JCIA,Accreditation Canada及澳洲、日本醫院評鑑,都沒有把ERAS當作評核的標準或項目。


由此可見,在台灣硬將ERAS納入督導考核(病安訪查)的評核項目,完全是言之過早,顯然不符邏輯與實際,請相關者再次看清楚病人安全目標的訂定原則,是以不增加成本為考量和多數醫院都能做到的原則為出發點。


格主並不是否定運用ERAS的意義,只是一再強調病安訪查是要確認大多數醫院,都有在做或業界共同認定最底線非做不可或非懂不可的病安作為,而不是靠病安訪查去要求或推廣全國只有屈指可數的醫學中心有在做或可以做到的東西。


無論如何,ERAS for inspection(督考)不只是時機過早,根本就不是同儕的常識而是非常識,而且這個要自費,那個也要自費的現況下,LOS(住院天數)能縮短2天就已經算是很了不起的事了,從醫療經濟學的立場來看,反而有可能被罵或被批是圖利他人,讓病人花更多錢,説服力更是有限,怎能説是以病人為中心呢?

日本在近年也有從麻醉科角度發展出來的所謂PERIO周術期照護的概念,而幾乎在同時,日本的外科領域也有大致相同的理念與管理目標,他們推廣的運動或Project 簡稱為ESSENSE= ESsential Strategy for Early Normalization after surgery with Patient’s Excellent Satisfaction。但都不需要病人額外負擔費用,講到這裡,奉勸識者不要過度操作,否則只會有反彈和反效果,不可不慎!

格主早在2011的部落格文章中已將ERAS的概略介紹過了,在此只是再次呼應原始內容不外乎是evidence-based, patient-focused,經過整合的跨團隊合作,具體的就是: 
經由住院前衞教,出院條件提示,術前絕飲食NPO時間縮短,碳水化合物負荷,選擇侵入性最小的術式並善用區域麻醉如硬膜外腔阻斷,避免輸液過多,術中保持正常體溫,不放置引流管,手術後疼痛控制以減少使用Opioid為目標採多種Multimodal方式進行,早期拔除導尿管積極促進病人能早期下床,回避過剩的輸液,並給予預防術後嘔心/嘔吐,促進腸胃蠕動及早期恢復正常進食為原則等作為,目的是要減少對surgical stress的身體反應,早日恢復日常的體力活動並能靠自己攝取營養,減少憂慮,以加速康復。


總而言之,為達成目標,促進外科與麻醉團隊的合作以及病人的配合尤其重要。


Protocol中有多達20種以上的elements(Items)都是為了要減輕手術侵襲,預防手術合併症和強化術後恢復力是沒有爭議的, 只是無法全部執行或實施的阻礙原因,往往是護理人力及經濟來源不足,乃至團體成員間的溝通不足,和沒有人去稽核落實與否而且拼命趕著要病人提早下床,也不能排除發生意外的有害性,會有死角,和面臨第一線人員的抗拒心理。以上優缺點仍有參考的必要,不宜狂信。

如以格主最近關心的婦癌手術與ERAS為例,以下是代表性的參考資料。


<延伸閲讀>
*Guidelines for perioperative care in gynecologic/oncology:
 Enhanced Recovery After Surgery(ERAS)Society recommendations—2019 update
Nelson G, et al. Enhanced recovery after surgery (ERAS) in gynecologic oncology- Practical considerations for program development. Gynecologic Oncol. 2017 Dec; 147(3):617.620
*erassociety.org/guidelines    
( 知識學習健康 )
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引用
引用網址:https://classic-blog.udn.com/article/trackback.jsp?uid=ptsafetyrm&aid=173428531