格主於上星期去日本，參加在名古屋大學舉辦的第12次醫療安全管理者交流研習會(正式日文名稱為Network會議），是過完年第一次出國充電，另一目的，則是為了中區病安推廣同好會的下一次出國參訪探路與舖路。

此研習會議的出席總人數為87人；其中有17位是醫師，55位護理主管，8位藥師與其他的是醫技及行政人員。因為在日本醫療管理者依法只限由醫師、䕶理人員或藥師擔任，而參與人員專業別的分佈情形似乎常年以來大致都是這樣。
很肯定都是各家醫院的精英，沒有三腳貓被派來打混，更沒人當低頭族玩手機。

近年來在較大型醫院裡，掛名負責醫療安全的主管通常都會選擇參與，由日本醫師會、日本醫療風險管理學會、日本醫療管理學會、日本醫療品質與安全學會，或醫療事故紛爭對應研究會所主辦的繼續教育課程。

這些多半都是專責或專職病安工作者的平均年齡，從外觀推測至少45至50歲，他們也是為了每年至少要有40小時的繼續教育學分，不遠千里而來的人也不在少數，但格主是唯一從國外算是來自最遠的地方，出席者皆很認真又好學的精神則是大家都差不多。

這次的主題是"團隊醫療與促進醫療安全的溝通"，早上兩個小時的課程是關於"亀田醫院(Kameda Medical Center)推廣TeamSTEPPS的經驗分享"，使用的教材可從中外及大塚製藥公司的網站下載參考。

下午的課程則是"院內事故調查的進行方法以名古屋大學附屬醫院為例"，由亀田醫院派出的主講者，是一位曾留學夏威夷大學的資深婦產科醫師，他把推廣Team Training的成果連結到可節省成本（錢），於精算後，在某些單位的住院病人每例Cost Down 約10萬日幣！

他們自去年開始已經把這個團隊訓練的工具，推到所有的新進員工包括醫師，是少數猛推TeamSTEPPS的醫院之一，他強調在要求比較資深，或已有一把年纪的醫師參與時，還是碰到了一些阻力，結論是找年輕醫師才能推得比較順利。

回想到去年12月我們同好會在該院參訪時，未被安排與這位專家碰面，實有些"殘念"。

午休時間只有45分鐘，本來想跑進醫院（1000床）裡面看看，並順道去參觀今年初才正式起用的麥當勞的家，但戶外溫度只有1度，沒人外出，而取消這個念頭，但留在現場者就有免費的午餐，由廠商(Nipro)提供日式便當及安全針具的影片介紹，剩餘時間就找座位附近的人交換名片Social Networking 一下。

下午課的主講者，是現任名古屋大學醫品病安管理部的長尾（Nagao)教授，目前是日本病人安全學講座最年輕的國立大學教授（1994畢），也是全職做品質病安的醫療副院長。

他之前在京都大學醫院也是全職從事病安，享有很高的知名度。

長尾（Nagao)教授的授課內容，從如何建立制度含篩選不同傷害程度的病例開始，實際組成真調會，邀請院外公正人士及醫療專家之運作模式並介紹跨院CPC、Morbidity Mortality Conference、 Autopsy Imaging等經驗。另以舉手方式統計出與會者的醫院當中，大約有2/3的醫院是院內自己調查，剩下1/3是Routine有院外專家參與調查，且經常是由院外人士當任主席。

因為日本法令規定，所有不尋常的病人死亡，都必需一一由醫院負責醫師通報給醫療事故調查中心並提出院內調查報告，負責收案的是非官方也非民間團體所組成的第三方機構，病人家屬如有質疑，可以付費申請鑑定死因是否屬醫源性，即醫療過失。

因此從這堂課更瞭解，日本在醫療透明性（透明度）的要求是台灣的好幾倍，籌備這個制度的過程之細膩及公信力應該也是台灣的好幾倍。

研習會的最後一個小時，則是依照往例針對當日的兩大主題做分組討論，這是日本病安第一線工作者（日本大部分醫院以前習慣稱為Risk manager,但現在一律改稱為醫療管理者是為了配合法規）通常採取的交流平台，因為大家都是資深醫護人員來自不同醫院，比起之前參加RCA工作坊時（偶有初學者）的水準確實相差很多，所以這次有比以前更多的收獲。

經過各組派代表分享結論後，研習會劃上完美的句點～特別值得一提的是，我們這組的輔導老師正是鼎鼎有名的聖路加國際醫院的醫療安全管理室室長Ms M.Terai(寺井），與她小聊了一下，還滿愉快的，先是拜託她回去聖路加醫院上班時，代我們同好會再次向院長，及所有促成我們去年參訪滿載而歸的所有同仁致謝，相信如再有機會拜訪，一定會選她在的時候，因為院長底下她才是直接負責安全管理業務的人，保證可以瞭解更多病人安全作業的"眉眉角角"，想到這裡，實在就不虛此行了！

此行回來，還是blue(低潮)了好幾天，為啥咪？．．．

因反觀國內主導機構的病安承辦人（醫策會）不知是能力不足或資質不一（沒有人身攻擊ㄚ），另外病安教育環境也大不相同，更談不上有很好的交流平台，在定位不明的情況下，將來會怎樣實在不樂觀。

雖然格主一直想要在國內籌組一個類似的平台，縱然有中區病安同好會的支持，但畢竟是小眾，另外更難找到不怕萬難、全心全力投入的同好，只能抱著有緣再說的心態，繼續以龜速前進，再看到日本在這方面的進步只有羨慕與敬佩，對只喜歡做半套和自我感覺良好的衛生單位主管，期許能夠趕快看到他們覺醒，並正視病人安全的重要，腳踏實地才是全民之福！