保險業者說，開發以全民健康保險重大傷病為保障範圍的醫療險商品是創新，但是監理機關說不是，那就請大家來評一評理囉！

五十年來，我國人壽保險公司在醫療險商品上的開發，主要是以住院及住院期間的醫療行為為理賠的依據，如果你沒有住院，大概都不會得到理賠金。而最近二十年來，因為外商公司的市場競爭策略下帶頭開發，出現了以七項重大疾病為主的一次給付型醫療險，但這些年在市場競爭的條件下，又有保險公司從國外引進加入了所謂的特定傷病保險，這些特定傷病都是一些國外認為比較嚴重的疾病或手術，一旦罹患了這些病或做了這些手術時，如果符合保險契約的約定就會賠付，目前最多的特定傷病大概有22項，而這些7＋22項的重大疾病與特定傷病也就是現在醫療保險市場上的主流！

那如果你想知道這7＋22項的傷病項目到底是甚麼或是會不會賠？那很抱歉，因為各保險公司的條件來源不同所以賠不賠的情形就都不太一樣，比方說同一種病，A公司賠不代表B公司會賠，因為每家公司的「疾病定義」不大相同，所以實際上賠不賠要看你在醫院拿到的診斷證明及檢驗報告的內容再對照保險契約的內容才會知道，當兩者符合時就會理賠，如有差異，鐵定需要更加的努力才有可能賠！而這個「各說各話」的現象，就是現在醫療保險的最大問題所在！相信監理機關(保險局)應該也在努力想解決這種容易產生糾分或爭議的問題！

話說全民健康保險是我國強制性的社會保險，自民國84年開辦到今天已有約18年了，由於全民健康保險的定位是社會保險，因此所有的國民不論身份都必須加入，不論貧富都可享有健保的醫療服務！在全民健康保險中規定有兩種條件的人可以免除部份負擔，第一種是身份，如低收入戶、榮民及三歲以下兒童等，第二種是特定醫療項目方面，如重大傷病、分娩、預防保健、山地離島與職業病就醫等。其中所謂的「重大傷病」，在認定所採取的原則為：一、治療時間長；二、總醫療費用昂貴；三、無濫用之虞，還有一項不屬於原則性的定義，就是說「重大傷病」其實是一種無法恢復的傷病集合，一旦確認罹患了重大傷病範圍中的某一種傷病，最佳狀況大概只能用藥維持，但需要一輩子的治療及療養，甚或有些疾病在病發後短時間內就會失去生活能力而需要家人長期照顧。

由於患這種「重大傷病」的人，會因為需要長期的治療而影響工作甚或無法工作，所以常會造成個人或家庭財務的負擔，但是這個問題不屬於全民健保的範圍，因此需要個人以商業保險來做補償！那麼有甚麼樣的商業保險可以滿足這方面的損失呢？要買甚麼樣的保險才能解決這個問題呢？上面所說的7＋22項重大疾病保險可以解決這個問題嗎？答案是『No』！

因為全民健保重大傷病範圍內的疾病，發病年齡可是從0歲到100歲，而以國際疾病編碼來計算，涵蓋有超過450種以上疾病編碼，比7＋22項的重大疾病或特定傷病多出幾百項。另外，罹患並確診為全民健保重大傷病的人，健保署會核發證明並註記在健保卡中，以後治療這個病除了自付費用外就可以全部免除醫療上所有的費用，但是這個證明卻是不能用來向商業保險公司申請醫療保險金的，除非符合你自己買的醫療保險契約的內容。

所以說，我們買的醫療險基本上除了以住院為條件的保險外與全民健康保險間是無法通用的，也就是說，健保認定你患了重大傷病範圍內的疾病，但是商業醫療保險可以不承認，除非你的病滿足了一般醫療保險的條件，會不會覺得「很不公平」？都是很嚴重的病，為甚麼健保認定了而壽險公司卻不買單？這是誰的責任？誰的問題呢？

你如果問，有沒有一種商業醫療保險是建構在全民健康保險重大傷病範圍內的疾病之上，答案是：沒有！

那你會不會覺得說，如果能夠有一個以全民健康保險重大傷病範圍為承保項目，而且以健保署所核發的「重大傷病證明」為保險理賠的標準的商業醫療保險是一個真正符合實際需求的商業醫療保險？

其實要設計這種配合全民健康保險的商業醫療保險並不難，最難的是，這種滿足多數人需求且以健保的標準作為理賠的標準的醫療保險，監理機關會以甚麼樣的態度來面對與審查這個創新概念的醫療保險產品???     (進一步的內容於下回分解)