淺談我國全民健保、身障者權益保障法及長期照護保險

一、全民健康保險：

我國以社會保險為架構，建構國民健康醫療之藍圖，透過社會保險的互助制度，避免國民有生病沒錢就醫，或因病而貧之現象發生。在制度上則兼採針對「特定身分」與「特定醫療」免除部分負擔雙軌制，針對特定身分方面，免除部分負擔者包括低收入戶、榮民及三歲以下兒童，但其部分負擔之免除主要是來自於政府的補助，與健保財務並無直接關係；針對特定醫療項目方面，免除部分負擔之範圍則包括重大傷病、分娩、預防保健、山地離島與職業病就醫。

現行全民健康保險主管機關為行政院衛生福利部；對於重大傷病之認定所採取的原則為：一、治療時間長；二、總醫療費用昂貴；三、無濫用之虞(戴桂英，1998)。

申請重大傷病證明之全民健保被保險人，需於中央健康保險署特約醫院、特約診所接受醫師之診斷、檢查及用藥，經特約醫療院所醫師診斷確定所罹患的傷病是屬於中央衛生主管機關公告之重大傷病時，檢具相關文件郵寄或親自送件，向健保各分局申請重大傷病證明。

二、身心障礙者權益之保障

我國於民國六十九年六月首次公告實施「身心障礙者保護法」，96年7月11日修正公布『身心障礙者權益保障法』， 101年7月11日起，身心障礙鑑定、福利申請及證明的核發標準與程序與舊制不同，改採國際健康功能與身心障礙分類系統（International Classification of Functioning，Disability and Health，簡稱ICF）之八大身心功能障礙類別，替代現行以疾病為名稱(十六類障礙分類系統) 進行身心障礙鑑定。

身心障礙之鑑定及需求評估工作皆以專業團隊方式進行；101年7月11日起，新法所稱『身心障礙者』，其定義為：「身體系統構造或功能，有損傷或不全導致顯著偏離或喪失，影響其活動與參與社會生活」，經醫事、社會工作、特殊教育與職業輔導評量等相關專業人員組成之專業團隊鑑定及評估，而領有身心障礙證明者。

身心障礙者需經醫療機構進行醫療鑑定，及社會局進行需求評估等兩階段之確認，符合條件者才予核發身心障礙證明(有效期限最長五年)，並據以作為各級政府提供所需之福利及服務措施，包括：生活補助費、醫療費用補助、個人照顧與家庭照顧服務等等。

身心障礙證明並區分為輕、中、重度及極重度，並依等級不同而有不同之福利措施，相關之福利與服務詳附件『身心障礙者福利法規』。

「身心障礙者權益保障法」所稱之主管機關：在中央為內政部；在直轄市為直轄市政府；在縣（市）為縣（市）政府。取得證明的身障者可依「身心障礙證明」申請取得各項補助及福利措施。

三、我國長期照護計劃

我國未來規劃實施的長期照護保險計劃亦屬於社會保險之一環，截至2007 年底為止，台灣65 歲以上的高齡者已占總人口10.2 %；而根據行政院經建會（2008）的推估，至民國114 年時高齡人口占總人口的比例更將高達20%。由於平均餘命的繼續成長，「長期照護」的需求也就會愈來愈受到重視。基於長期照護需求的成長，我國政府已規劃將於2016年開辦長期照護保險。

行政院規劃的「長期照顧十年計畫」中，規範了長期照護服務的對象、期照護內容及界定失能程度級別。主要服務對象為50 歲以上失能者，及IADL 需要協助之獨居老人，並確立各縣市政府應提供之服務，明確規範了我國長照服務的對象，包括：

1. 65 歲以上有ADL(Activities of Daily Living)之老人。

2. 55至64歲ADL、僅IADL( Instrumental Activities Of Daily Living)、僅認知功能障礙的山地原住民。

3. 50至64歲ADL、僅IADL、僅認知功能障礙的身心障礙者。

4. 65歲以上僅IADL 失能且獨居之老人。  

至於在失能程度的界定方面，共分為三級：

1. 輕度失能：一至二項 ADLs4失能者；僅IADLs5失能之獨居老人。

2. 中度失能：三至四項 ADLs 失能者。

3. 重度失能：五項（含）以上 ADLs 失能者（行政院， 2007）

「長期照護十年計畫」目前未納入65歲以下之非山地原住民及身心障礙者，因傷或疾病而造成中、重度之失能，此部份的照護服務及衍生之費用仍需由個別家庭負擔。

四、全民健保、身障者權益及長照保險的關聯性

我國全民健康保險主要是著重於傷病醫療的過程，一旦傷病的醫療程序結束，則回歸『身心障礙者權益保障法』及『長期照護保險』等兩項社會保險及社會福利措施負責，而完成醫療處置之健保被保險人如有身心障礙照護或老人長期照護之需求時，需於出院後依『身心障礙者權益保障法』之規定，向有關機構申請核發『身心障礙證明』，藉以取得各項補助與照護之提供；或依政府所辦『長期照護保險』之規定，申請長期照護服務，並由醫療機構及專業團隊進行鑑定及評估後核發「照護證明」，再由政府安排長期照護服務之提供。

由此可知，全民健康保險所涵蓋的主要是健保被保險人的傷病醫療過程，而『身心障礙者權益保障法』及『長期照護保險』則是銜接健保傷病醫療療程結束後，如需照護且符合相關法規之條件時，可向政府提出申請身障福利及補助或長期照護服務之提供。

但是因為『身心障礙者權益保障法』及『長期照護保險』均屬於政府社會保險或社會福利政策的一環，政策及法規上所能提供的服務或補貼，因屬社會保險或社會福利之原由，仍屬為有限度之補償，超過部份的費用仍需由家屬負擔，而實際上照護所付出之費用遠較所取得之補貼高出數倍。

由於造成老年人之失能及一般人身心障礙之原因，多數都與因意外受傷或罹患重大傷病有關，而『身心障礙者權益保障法』第五條：

本法所稱身心障礙者，指下列各款身體系統構造或功能，有損傷或不全導致顯著偏離或喪失，影響其活動與參與社會生活，經醫事、社會工作、特殊教育與職業輔導評量等相關專業人員組成之專業團隊鑑定及評估，領有身心障礙證明者：

一、神經系統構造及精神、心智功能。

二、眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛。

三、涉及聲音與言語構造及其功能。

四、循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能。

五、消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能。

六、泌尿與生殖系統相關構造及其功能。

七、神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能。

八、皮膚與相關構造及其功能。

及『長期照護保險』所定義之失能類別：

1. 輕度失能：一至二項 ADLs4失能者；僅IADLs5失能之獨居老人。

2. 中度失能：三至四項 ADLs 失能者。

3. 重度失能：五項（含）以上 ADLs 失能者（行政院， 2007）

兩類社會保險或社會福利措施，皆針對因意外受傷或因罹患重大傷病而造成「身體系統構造或功能，有損傷或不全導致顯著偏離或喪失，影響其活動與參與社會生活」及所謂的老人失能，政府依相關法規之規定而提供之補償或補助有關。

觀察衛生福利部所公告的全民健康保險重大傷病範圍之內容可知，全民健保重大傷病範圍之傷病，其中有相當多的類別或疾病會造成健保被保險人身心障礙、老人及非老人之照護需求，而身心障礙及長期照護服務或福利之提供均需經由醫療機構及專業團隊進行鑑定及評估後，才核發一定效期之「證明」，並依此證明做為各項服務或福利提供之依據，此部份與全民健保核發重大傷病證明並給予免除醫療費用部份負擔相同，皆係由政府單位、醫療機構及專業團隊確認後核發證明。但因社會保險或社會福利所能提供的補助或補償均極為有限，故而因家中存在有身心障礙者及需長期照護之老年人時，所造成家庭之負擔均需依賴人壽保險公司開發的社會保險或社會福利措施補償性的商業保險來提供補償；另外仍有部份不屬於以上兩類社會保險或社會福利措施所涵蓋的健保被保險人，實質上仍有被照護之需求而必需完全由家庭負擔其費用，此部份之健保被保險人同樣也依賴人壽保險公司所開發的補償性商業保險來提供補償。

社會保險是以全民為對象的政策性保險，所以說由全民共同負擔或由政府編預算支應，但也由於是政策性保險，所以能夠給予支持或協助的對象或範圍就會被侷限在一個有限度的條件內，其餘不足的部份就必需透過商業保險來補償，但是過去這麼多年以來，商業保險並未針對這些問題設計出符合社會保險補償性的商業保險，再加上金融監理單位的保守，何時能讓符合社會保險補償的商業保險面世，真的是有得等了！！！